What is the difference between morphine and fentanyl for intrathecal (in the spinal canal) administration in a patient with severe, intractable pain?

Diferencias entre Morfina y Fentanilo Intratecal

Para dolor intratable severo, tanto la morfina como el fentanilo intratecal son efectivos, pero la morfina intratecal es generalmente preferida como primera línea debido a su mayor duración de acción (hasta 24 horas), mientras que el fentanilo intratecal tiene inicio más rápido pero duración más corta, reservándose principalmente para rotación de opioides cuando hay efectos adversos intolerables con morfina. 1, 2

Características Farmacocinéticas Fundamentales

Morfina Intratecal

• Hidrofilicidad: La morfina es hidrofílica, lo que resulta en distribución más lenta en el líquido cefalorraquídeo pero mayor duración de acción 1
• Duración de analgesia: Proporciona alivio prolongado, permitiendo administración menos frecuente 2, 3
• Inicio de acción: Más lento comparado con fentanilo debido a sus propiedades hidrofílicas 1
• Metabolismo: Produce morfina-6-glucurónido, metabolito activo que puede acumularse en insuficiencia renal 1

Fentanilo Intratecal

• Lipofilicidad: El fentanilo es altamente liposoluble (80-100 veces más potente que morfina parenteral), facilitando absorción rápida pero redistribución más rápida 1
• Duración de acción: Significativamente más corta que morfina, requiriendo infusión continua o dosis más frecuentes 1
• Inicio de acción: Más rápido debido a alta liposolubilidad 1
• Metabolismo: Sin metabolitos activos problemáticos, puede ser ventajoso en insuficiencia renal 4

Indicaciones Específicas por Medicamento

Cuándo Preferir Morfina Intratecal

• Primera línea: Pacientes sin exposición previa a opioides intratecales que requieren analgesia continua 2, 3, 5
• Dolor oncológico estable: 80% de pacientes con dolor por cáncer logran alivio excelente o bueno 5
• Ventaja de duración: Cuando se busca minimizar frecuencia de administración 1
• Función renal normal: Para aprovechar contribución analgésica del metabolito activo 1

Cuándo Preferir Fentanilo Intratecal

• Rotación de opioides: Cuando morfina o hidromorfona intratecal causan efectos adversos intolerables, especialmente edema periférico de extremidades inferiores 4
• Insuficiencia renal: Para evitar acumulación de metabolitos de morfina 1, 4
• Intolerancia a morfina: Pacientes con efectos adversos sistémicos previos a morfina 1
• Titulación rápida inicial: Cuando se necesita ajuste rápido de dosis por su vida media más corta 1

Efectos Adversos Diferenciadores

Morfina Intratecal

• Edema periférico: Puede causar edema de extremidades inferiores, especialmente a dosis bajas (promedio 0.67 mg/24h), que se resuelve al rotar a fentanilo 4
• Toxicidad por metabolitos: Riesgo de neurotoxicidad por acumulación de morfina-6-glucurónido en insuficiencia renal 1
• Efectos sistémicos: Mayor constipación comparado con fentanilo transdérmico (aunque datos son de vía transdérmica, no intratecal) 1

Fentanilo Intratecal

• Hiperalgesia inducida por opioides: Reportada con dosis altas de fentanilo intratecal, manifestándose como dolor paradójicamente aumentado que mejora al suspender el opioide 6
• Tolerancia aguda: Puede desarrollarse más rápidamente que con morfina, especialmente a dosis altas 6
• Menor edema periférico: No se asocia con edema de extremidades inferiores; de hecho, resuelve el edema causado por morfina/hidromorfona 4

Consideraciones Prácticas de Dosificación

Morfina

• Dosis inicial típica: 0.1-1 mg/día intratecal para dolor severo 2, 3
• Ajuste de dosis: Incrementos graduales según progresión de enfermedad 2
• Monitoreo: Vigilar función renal para detectar acumulación de metabolitos 1

Fentanilo

• Conversión: No hay ratio de conversión intratecal bien establecido desde otros opioides 1
• Administración: Generalmente requiere infusión continua por duración corta de acción 1
• Dosis: Significativamente menores en microgramos comparado con morfina en miligramos, dada su mayor potencia 1

Algoritmo de Selección Clínica

1. Inicio de terapia intratecal: Comenzar con morfina intratecal como estándar 2, 3, 5

2. Si aparece edema periférico de extremidades inferiores: Rotar a fentanilo intratecal (resolución esperada en 50 ± 20 días) 4

3. Si hay insuficiencia renal: Preferir fentanilo desde el inicio para evitar acumulación de metabolitos 1, 4

4. Si dolor empeora paradójicamente con incrementos de fentanilo: Considerar hiperalgesia inducida por opioides; reducir o suspender fentanilo 6

5. Si intolerancia sistémica previa a morfina: Considerar fentanilo como alternativa inicial 1

Advertencias Críticas

• Ambos fármacos requieren selección cuidadosa de pacientes: Deben demostrar reducción significativa del dolor con dosis de prueba intratecal antes de implante de bomba 2, 3
• Efectos adversos graves son raros pero posibles: Complicaciones serias pueden ocurrir, especialmente en dolor no maligno 3
• Tolerancia: Ocurre con ambos fármacos pero puede manejarse efectivamente con ajustes de dosis 5
• Combinación con bupivacaína: Frecuentemente se administran con anestésicos locales intratecales; considerar que el edema reportado con morfina/hidromorfona ocurrió en presencia de bupivacaína 4
• Hiperalgesia con fentanilo: Aunque rara, puede ocurrir con dosis altas y requiere suspensión del opioide 6