Tipos de Síndrome Nefrótico
El síndrome nefrótico se clasifica en tres tipos histológicos primarios principales: enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), y nefropatía membranosa, cuya frecuencia relativa varía según la edad y el origen étnico del paciente 1, 2.
Clasificación por Categorías Principales
Síndrome Nefrótico Primario (Idiopático)
Las tres variantes histológicas principales son:
Enfermedad de Cambios Mínimos (ECM): Es la causa más común en niños 3, 4. En adultos que responden a glucocorticoides, la supervivencia renal a largo plazo es excelente 1. Se propone que puede ser un trastorno primario de células T que produce un factor circulante que interfiere con la permeabilidad glomerular a la albúmina 2, 3.
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS): Las guías KDIGO 2021 proponen una clasificación novedosa en cuatro subcategorías 2, 5:
Nefropatía Membranosa: Existe evidencia inequívoca de que la nefropatía membranosa primaria es una enfermedad autoinmune 1, 2. Es la causa más frecuente en adultos de raza blanca 6. Presenta el mayor riesgo de tromboembolismo venoso, incluyendo trombosis de vena renal 2, 5.
Síndrome Nefrótico Secundario
Las causas secundarias incluyen:
Enfermedades sistémicas: Lupus eritematoso sistémico (particularmente Clase V o nefritis lúpica membranosa) 2, diabetes mellitus (la nefropatía diabética es la enfermedad multisistémica más común que causa síndrome nefrótico) 6, 7, amiloidosis 8, 7.
Infecciones: Hepatitis B, hepatitis C, VIH 5, 7, y diversos agentes infecciosos que desencadenan glomerulonefritis relacionada con infección 2, 9.
Neoplasias: Tumores sólidos asociados con enfermedad glomerular paraneoplásica 2, 9, neoplasias hematológicas 8.
Fármacos: Terapias contra el cáncer (agentes dirigidos e inmunoterapias que causan podocitopatías) 2, 9, fármacos anti-angiogénesis (asociados con proteinuria y lesiones tipo ECM/GEFS) 2, 9, inhibidores de puntos de control inmunitario 2, 9.
Enfermedades Mediadas por Inmunoglobulinas y Complemento
Las enfermedades glomerulares mediadas por inmunoglobulinas y complemento con patrón de glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) pueden causar síndrome nefrótico 2, 9.
Los pacientes con nefropatía por IgA y características de cambios mínimos deben tratarse como enfermedad de cambios mínimos 2.
Consideraciones Diagnósticas Clave
En niños menores de 12 años con síndrome nefrótico, se debe iniciar tratamiento con glucocorticoides sin biopsia, ya que la mayoría tiene ECM 8. Solo se requiere biopsia si no hay respuesta al tratamiento 8.
En adultos, se requiere confirmación por biopsia porque GEFS y nefropatía membranosa son más comunes 5, 8. La excepción es la presencia de anticuerpos anti-receptor de fosfolipasa A2, que es diagnóstica de nefropatía membranosa 8.
Implicaciones Pronósticas Críticas
Los pacientes con proteinuria >3.8 g/día tienen un riesgo del 35% de enfermedad renal terminal en 2 años 2, 9.
La capacidad de respuesta a esteroides tiene mayor valor pronóstico que la histología renal 3.
El síndrome nefrótico conlleva riesgo significativo de trombosis (29% de incidencia de trombosis de vena renal, 17-28% de embolia pulmonar) 5, infecciones bacterianas potencialmente fatales 3, y enfermedad coronaria acelerada 2.