Associação de Hidroclorotiazida e Furosemida em HAS com DRC
Sim, a combinação de hidroclorotiazida e furosemida pode e deve ser utilizada em pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e doença renal crônica (DRC) quando há resistência diurética ou controle inadequado com diurético de alça isolado, mas requer monitorização rigorosa de eletrólitos e função renal. 1, 2
Fundamento Fisiopatológico
A combinação de diuréticos de alça (furosemida) com tiazídicos (hidroclorotiazida) produz sinergismo potente através do bloqueio sequencial da reabsorção de sódio em diferentes segmentos do néfron:
- A furosemida bloqueia a alça de Henle (20-25% da carga filtrada de sódio) 3
- A hidroclorotiazida bloqueia o túbulo distal, antagonizando a adaptação renal compensatória que ocorre com uso crônico de diuréticos de alça 4
- Este bloqueio duplo é particularmente eficaz em pacientes com DRC que desenvolvem resistência a diuréticos de alça isolados 2
Evidência de Eficácia em DRC
Em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (creatinina 2,3-4,9 mg/dL), a adição de hidroclorotiazida 25-50 mg duas vezes ao dia à furosemida produziu diurese marcante e redução significativa de peso, volume plasmático e pressão arterial média (p<0,025), quando o aumento isolado da dose de furosemida falhou. 2
- Um estudo demonstrou que em 20 pacientes com insuficiência cardíaca grave e função renal comprometida resistentes a furosemida ≥250 mg/dia, a adição de hidroclorotiazida 25-100 mg/dia resultou em perda média de peso de 6,7±3 kg 1
- O volume urinário aumentou de 1.899±958 mL para 3.065±925 mL (p<0,001) 1
- A excreção fracionada de sódio aumentou de 3,5±3,2% para 11,5±9,0% (p<0,001) 1
Protocolo de Implementação
Indicações Específicas
- Resistência a doses altas de furosemida (≥160-240 mg/dia) 2
- Controle inadequado de pressão arterial apesar de furosemida otimizada 2
- Retenção hídrica persistente com edema >5 kg 1
- DRC com clearance de creatinina reduzido mas não em diálise 1, 2
Esquema de Dosagem
- Manter a dose atual de furosemida (não aumentar inicialmente) 2
- Adicionar hidroclorotiazida 25-50 mg duas vezes ao dia 2
- Em casos refratários, pode-se titular até 100 mg/dia de hidroclorotiazida 1
- Após correção do estado de hidratação, considerar retirada da hidroclorotiazida 1
Monitorização Obrigatória
A hipocalemia é o efeito adverso mais importante e potencialmente perigoso desta combinação, exigindo ambiente cuidadosamente controlado. 1, 5
Parâmetros a Monitorar
- Eletrólitos séricos diariamente durante fase inicial: sódio, potássio, cloro 5
- Função renal (ureia, creatinina): esperar redução discreta não significativa do clearance 1
- Peso corporal diário: meta de perda 0,5-1,0 kg/dia 3
- Pressão arterial em pé e deitado para detectar hipotensão ortostática 6
- Sinais de depleção volêmica: turgor cutâneo, taquicardia 6
Padrão de Distúrbios Eletrolíticos Esperados
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Preocupação excessiva com azotemia leve ou hipotensão pode levar à subutilização de diuréticos e edema refratário; pequenos aumentos de creatinina durante a descongestionamento são aceitáveis se o paciente permanecer assintomático. 3
- Não suspender completamente os diuréticos se houver hipotensão ou azotemia antes de atingir euvolemia; reduzir a velocidade da diurese mas manter o tratamento 7
- Tratar agressivamente os distúrbios eletrolíticos e continuar a diurese 7
- Não usar diuréticos isoladamente: sempre combinar com IECA/BRA e betabloqueador em insuficiência cardíaca 7, 3
- Evitar reposição excessiva de potássio que pode mascarar a necessidade de ajuste de dose 1
Contexto de Insuficiência Cardíaca Concomitante
Se o paciente também tem insuficiência cardíaca (como sugerido no contexto expandido):
- Diuréticos são a única classe que controla adequadamente a retenção hídrica na IC; tentativas de substituir por IECAs levam a congestão pulmonar e periférica 7
- A combinação produz alívio sintomático em horas a dias, mais rápido que qualquer outra medicação para IC 7
- Dosagem inadequada de diuréticos compromete a eficácia e segurança de outras terapias para IC: doses baixas causam retenção hídrica que diminui resposta a IECAs e aumenta risco com betabloqueadores 7