Differenza tra Diuretici Tiazidici e Furosemide
I diuretici tiazidici agiscono nel tubulo distale con effetto diuretico più prolungato e gentile, mentre la furosemide agisce nell'ansa di Henle producendo una diuresi più intensa ma di durata più breve. 1
Meccanismo d'Azione e Sito di Attività
- Furosemide (diuretico dell'ansa): inibisce il riassorbimento di sodio e cloro nell'ansa di Henle, producendo una diuresi intensa e rapida 1
- Tiazidici (es. idroclorotiazide, clortalidone): agiscono nel tubulo contorto distale, causando una diuresi più gentile e prolungata 1
- I diuretici risparmiatori di potassio (es. spironolattone) agiscono nel dotto collettore 1
Durata d'Azione
- Furosemide: 6-8 ore di durata d'azione 1
- Idroclorotiazide: 6-12 ore 1
- Clortalidone: 24-72 ore (emivita estremamente lunga di 40-60 ore) 2
- Torasemide: 12-16 ore 1
Potenza Diuretica
- I diuretici dell'ansa sono più potenti: producono una diuresi più intensa rispetto ai tiazidici 1
- La furosemide può avere un assorbimento estremamente irregolare, con biodisponibilità che varia dal 12% al 112% 2
- Il clortalidone 25 mg è comparativamente più potente di 50 mg di idroclorotiazide, particolarmente per la riduzione della pressione arteriosa notturna 2
Indicazioni Cliniche Specifiche
Quando Usare i Diuretici dell'Ansa (Furosemide)
- Prima linea nello scompenso cardiaco: i diuretici dell'ansa sono raccomandati come prima scelta per trattare l'edema nei pazienti con insufficienza cardiaca 1
- Insufficienza renale avanzata: preferiti quando eGFR <30 mL/min, poiché i tiazidici possono essere meno efficaci 1
- Sovraccarico di volume significativo: condizioni con ritenzione idrica clinicamente significativa 2
- Sindrome nefrosica: dosaggio due volte al giorno preferito rispetto a una volta al giorno 1
Quando Usare i Tiazidici
- Ipertensione come prima linea: i tiazidici sono raccomandati come trattamento di prima linea per l'ipertensione, con comprovata riduzione della mortalità e morbilità cardiovascolare 1, 3
- Ipertensione con ritenzione idrica lieve: nei pazienti con scompenso cardiaco e ipertensione con lieve ritenzione di liquidi 1
- Popolazioni a basso contenuto di renina: pazienti neri, anziani, diabetici e con sindrome metabolica rispondono meglio ai tiazidici 2
Strategia per Edema Refrattario
Per l'edema resistente ai diuretici dell'ansa, aggiungere un tiazidico per effetto sinergico: 1
- L'aggiunta di idroclorotiazide (25-100 mg/die) alla furosemide ad alte dosi produce una diuresi marcata anche in pazienti con insufficienza renale significativa 4, 5
- Tutti i tiazidici ad alte dosi sono ugualmente efficaci; nessuno è preferito 1
- Attenzione critica: questa combinazione può causare ipokaliemia pericolosa e deve essere usata in ambiente controllato con monitoraggio stretto 1, 5
Effetti Collaterali da Monitorare
Diuretici dell'Ansa
- Ipokaliemia 1
- Ototossicità con dosi eccessive 1
- Deplezione di volume, specialmente in pazienti pediatrici/anziani 1
Tiazidici
- Ipokaliemia (rischio significativamente più alto con clortalidone rispetto a idroclorotiazide, hazard ratio 3.06) 6
- Iponatremia (particolarmente con tiazidici) 1
- Iperuricemia 2
- Riduzione della funzione renale 1
- L'ipokaliemia può contribuire a ectopia ventricolare e possibile morte improvvisa 3, 6
Monitoraggio Richiesto
- Entro 2-4 settimane dall'inizio o dall'aumento della dose: controllare potassio, sodio, creatinina ed eGFR 1, 3
- Particolare attenzione agli anziani per il rischio aumentato di iponatremia 6
- Monitorare acido urico e calcio con i tiazidici 6
Considerazioni sulla Mortalità e Morbilità
- Solo i tiazidici a basse dosi e gli ACE-inibitori hanno dimostrato di ridurre la mortalità per tutte le cause nei pazienti ipertesi rispetto al placebo 3
- Gli effetti dei diuretici dell'ansa su mortalità e morbilità sono incerti; non dovrebbero essere usati come terapia di prima linea nell'ipertensione poiché mancano dati sugli outcome 1, 2
- I diuretici dell'ansa dovrebbero essere riservati per sovraccarico di volume clinicamente significativo o insufficienza renale avanzata 2