What is the diagnosis and treatment for a 22-year-old male with fever, chills, headache, jaundice, epigastric pain, and recent travel history?

Diagnóstico y Tratamiento de Fiebre con Ictericia en Viajero Joven

Este paciente de 22 años con fiebre, ictericia, coluria, cefalea y viaje reciente a zonas endémicas requiere exclusión inmediata de malaria mediante tres frotis sanguíneos diarios, seguido de evaluación urgente para leptospirosis y hepatitis viral, con inicio empírico de doxiciclina si la sospecha de leptospirosis es alta.

Exclusiones Inmediatas que Amenazan la Vida

• La malaria debe excluirse primero en cualquier viajero febril de zonas tropicales, incluso cuando la ictericia sugiere otra etiología, ya que representa el 22.2% de todas las enfermedades febriles en viajeros y el 67.7% de enfermedades tropicales 1, 2
• Solicitar tres frotis de sangre gruesa y delgada durante 72 horas inmediatamente 3, 1
• La fiebre hemorrágica viral (FHV) debe considerarse y contactar al centro regional si hay factores de riesgo, aunque es rara 3

Diagnósticos Diferenciales Principales para Fiebre con Ictericia

Leptospirosis (Diagnóstico Más Probable)

• La combinación de fiebre, cefalea, ictericia y exposición potencial a agua contaminada hace de la leptospirosis el diagnóstico más probable 3, 4
• Las mialgias severas en pantorrillas son altamente sugestivas cuando están presentes 4
• La sufusión conjuntival (enrojecimiento sin secreción) es patognomónica 4
• Iniciar doxiciclina 100 mg VO dos veces al día por 7 días inmediatamente sin esperar confirmación de laboratorio 4
• Solicitar hemocultivos y LCR si está dentro de los primeros 5 días de síntomas (antes de antibióticos) 3
• La serología IgM con títulos >1:320 es diagnóstica 4
• Advertir al laboratorio sobre la sospecha de leptospirosis por riesgo ocupacional 3

Hepatitis Viral

• Solicitar anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HEV IgM inmediatamente 3
• La hepatitis A y E se transmiten por vía fecal-oral y son autolimitadas en la mayoría de casos 3
• La presentación incluye náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia y hepatomegalia dolorosa 3

Fiebre Tifoidea (Entérica)

• Representa el 2.3% de viajeros febriles y puede presentar ictericia 3, 5
• Solicitar hemocultivos (sensibilidad 40-80% en la primera semana) 3
• Los síntomas incluyen fiebre, cefalea, dolor abdominal; la diarrea es en realidad poco común 5
• Si el paciente está clínicamente inestable, iniciar ceftriaxona empíricamente 3
• Cambiar a ciprofloxacino si es sensible; usar azitromicina si hay resistencia 3

Fiebre Amarilla

• Considerar si viajó a zonas endémicas de África subsahariana o Sudamérica 3
• Solicitar sangre EDTA +/- LCR para PCR; serología IgG/IgM 3
• Requiere confirmación del historial de vacunación contra fiebre amarilla 3

Estudios de Laboratorio Esenciales

Pruebas Inmediatas

• Tres frotis de sangre para malaria durante 72 horas 3, 1
• Hemocultivos (antes de antibióticos) 3
• Biometría hemática completa con plaquetas 1
• Pruebas de función hepática y renal 1
• Anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HEV IgM 3, 1
• Uroanálisis para proteinuria y hematuria 1

Pruebas Adicionales Según Contexto

• Serología para leptospirosis (IgM) 4
• Ultrasonido abdominal para evaluar hepatoesplenomegalia o absceso hepático 3
• Serología para brucelosis si hubo contacto con ganado o lácteos no pasteurizados 3, 1

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación de estabilidad hemodinámica: Presión arterial 117/67 es estable, pero monitorizar signos de shock 4

2. Exclusión de malaria: Iniciar inmediatamente tres frotis diarios 3, 1

3. Evaluación de riesgo de leptospirosis:

   • ¿Exposición a agua dulce, inundaciones, o contacto con animales? → Iniciar doxiciclina empíricamente 4
   • ¿Mialgias severas en pantorrillas o sufusión conjuntival? → Confirma alta sospecha 4

4. Si ictericia ya está presente: La doxiciclina o penicilina pueden no ser tan útiles una vez desarrollada la ictericia, pero aún deben iniciarse 3

5. Hospitalización: Considerar hospitalización incluso para enfermedad moderada con signos sistémicos 4

Errores Críticos a Evitar

• Nunca asumir hepatitis viral simple sin excluir malaria primero, ya que la malaria puede presentarse con ictericia 1, 6
• No retrasar el tratamiento de leptospirosis esperando confirmación serológica, ya que el tratamiento temprano mejora el pronóstico 4
• No olvidar advertir al laboratorio sobre infecciones que representan riesgo ocupacional (leptospirosis, brucelosis, fiebre tifoidea) 3, 1
• No asumir que la ictericia excluye malaria: la malaria por P. falciparum puede causar ictericia severa 1
• El dolor epigástrico con ictericia también puede sugerir absceso hepático amebiano, que requiere ultrasonido y tratamiento con tinidazol/metronidazol 3

Consideraciones de Tratamiento Empírico

Iniciar doxiciclina 100 mg VO dos veces al día inmediatamente si hay sospecha clínica de leptospirosis basándose en: 4

• Exposición a agua potencialmente contaminada
• Fiebre + cefalea + ictericia
• Viaje a zona endémica

Si hay inestabilidad clínica o sospecha de fiebre tifoidea, agregar ceftriaxona mientras se esperan hemocultivos 3

Notificación Obligatoria

• La leptospirosis, fiebre tifoidea, hepatitis viral aguda y fiebre amarilla son de notificación obligatoria a la unidad de protección de salud local 3