Dose de Anfotericina B Lipossomal para Neurocriptocose em Paciente Imunocomprometido
Para pacientes imunocomprometidos com neurocriptocose, a dose recomendada de anfotericina B lipossomal é 3-4 mg/kg/dia IV por pelo menos 2 semanas, combinada com flucitosina (100 mg/kg/dia), seguida de terapia de consolidação com fluconazol. 1
Regime de Indução Preferencial
A anfotericina B lipossomal deve ser administrada na dose de 3-4 mg/kg/dia IV combinada com flucitosina (100 mg/kg/dia dividida em 4 doses) por no mínimo 2 semanas. 1 Esta é a recomendação da Infectious Diseases Society of America com evidência B-III para pacientes imunocomprometidos, incluindo transplantados. 1
Doses Alternativas em Situações Específicas
Para doença com alta carga fúngica ou falha terapêutica: Considere anfotericina B lipossomal 6 mg/kg/dia IV por 4-6 semanas. 1 Esta dose mais alta foi administrada com segurança em meningoencefalite criptocócica. 1
Se flucitosina não estiver disponível: Anfotericina B lipossomal 3-4 mg/kg/dia deve ser estendida para 4-6 semanas de terapia de indução. 1
Complexo lipídico de anfotericina B (ABLC): Pode ser usado como alternativa na dose de 5 mg/kg/dia IV. 1
Justificativa para Formulação Lipossomal em Imunocomprometidos
A anfotericina B lipossomal é preferível à anfotericina B desoxicolato em pacientes imunocomprometidos devido ao risco significativamente menor de nefrotoxicidade. 1 Isto é particularmente crítico em:
Receptores de transplante: Que frequentemente têm disfunção renal preexistente e usam inibidores de calcineurina nefrotóxicos. 1 A anfotericina B desoxicolato não é recomendada como terapia de primeira linha nesta população (evidência C-III). 1
Pacientes com disfunção renal: A formulação lipossomal deve ser substituída pela anfotericina B desoxicolato em pacientes com ou predispostos à disfunção renal (evidência B-II). 1
Eficácia Comparativa
A anfotericina B lipossomal 4 mg/kg/dia demonstrou conversão de cultura de LCR significativamente mais rápida que anfotericina B desoxicolato 0.7 mg/kg/dia. 2 No estudo randomizado, a anfotericina B lipossomal resultou em:
- Conversão de cultura em 7 dias: 40% vs 8% (P=0.09) 2
- Conversão de cultura em 14 dias: 67% vs 11% (P=0.01) 2
- Tempo mediano para conversão: 7-14 dias vs >21 dias (P<0.05) 2
- Nefrotoxicidade significativamente menor 2
Protocolo Completo de Tratamento
Fase de Indução (Primeiras 2 Semanas)
- Anfotericina B lipossomal 3-4 mg/kg/dia IV 1
- MAIS Flucitosina 100 mg/kg/dia dividida em 4 doses orais 1
- Monitorar níveis séricos de flucitosina (alvo: 30-80 μg/mL) 3
- Realizar hemogramas regulares devido ao risco de supressão medular 3
Fase de Consolidação (8 Semanas)
Terapia de Manutenção
- Fluconazol 200-400 mg/dia 1
- Duração: 6-12 meses para transplantados 1
- Duração: Pelo menos 1 ano para pacientes HIV+ 3
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Não iniciar terapia antirretroviral prematuramente em pacientes HIV+: Aguardar 2-10 semanas após início do antifúngico para evitar síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS). 1, 3
Não negligenciar o manejo da pressão intracraniana aumentada: Realizar punções lombares seriadas conforme necessário para documentar esterilização do LCR e controlar pressão. 3
Não usar anfotericina B desoxicolato como primeira linha em transplantados: A dose tolerada é imprecisa e o risco de nefrotoxicidade com inibidores de calcineurina é substancial. 1
Não confiar apenas em títulos de antígeno criptocócico para guiar decisões terapêuticas: Usar culturas de LCR para documentar resposta microbiológica. 3
Reduzir imunossupressão de forma sequencial: Em transplantados, considerar redução gradual dos imunossupressores, começando pelos corticosteroides primeiro. 1
Considerações Especiais para Criptococomas Cerebrais
Para criptococomas cerebrais, estender a terapia de indução para pelo menos 6 semanas com anfotericina B lipossomal 3-4 mg/kg/dia mais flucitosina, seguida de consolidação prolongada com fluconazol 400-800 mg/dia por 6-18 meses. 1