Manejo de Betabloqueadores en Pacientes con EPOC o Asma Post-Síndrome Coronario Agudo
Los betabloqueadores deben iniciarse dentro de las primeras 24 horas en pacientes con síndrome coronario agudo que tienen EPOC o asma, siempre que no presenten broncoespasmo activo, utilizando betabloqueadores cardioselectivos beta-1 (metoprolol succinato, bisoprolol o carvedilol) a dosis bajas con titulación gradual. 1
Principio Fundamental
En pacientes con EPOC o antecedentes de asma, los betabloqueadores NO están contraindicados en ausencia de broncoespasmo activo. 1 Las guías AHA/ACC 2014 establecen explícitamente que la EPOC o el asma son contraindicaciones relativas, no absolutas, y que el factor crítico es la presencia de broncoespasmo activo, no simplemente el diagnóstico de enfermedad pulmonar. 1
Contraindicaciones Absolutas para Betabloqueadores
Los betabloqueadores están contraindicados SOLAMENTE si el paciente presenta: 1
- Asma activa con broncoespasmo (no simplemente antecedente de asma estable)
- Enfermedad reactiva de las vías respiratorias activa
- Signos de insuficiencia cardíaca aguda
- Estado de bajo gasto cardíaco
- Riesgo aumentado de choque cardiogénico
- Intervalo PR >0.24 segundos
- Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado sin marcapasos
Selección del Betabloqueador Apropiado
Utilizar EXCLUSIVAMENTE betabloqueadores cardioselectivos beta-1: 1, 2
- Metoprolol succinato de liberación prolongada
- Bisoprolol
- Carvedilol (beta-1 y alfa-1 bloqueador)
Estos tres agentes tienen beneficio comprobado de mortalidad en insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica. 1 Los betabloqueadores sin actividad simpaticomimética intrínseca deben ser preferidos. 1
Protocolo de Inicio y Titulación
Iniciar con dosis muy bajas y titular gradualmente: 1, 2
- Bisoprolol: Iniciar 1.25 mg diarios 2
- Metoprolol succinato: Iniciar 12.5-25 mg diarios 2
- Carvedilol: Iniciar con la dosis más baja disponible
Titular cada 1-2 semanas si es bien tolerado. 2 El paciente debe estar estable y euvolémico antes de iniciar. 2
Monitoreo Específico Durante el Tratamiento
Vigilar específicamente los siguientes signos de broncoespasmo: 2
- Sibilancias nuevas o incrementadas
- Aumento de la disnea
- Prolongación de la fase espiratoria
- Aumento en la producción de esputo o cambio en su color
Manejo de Efectos Respiratorios Adversos
Si se desarrolla broncoespasmo durante el tratamiento: 2
- Aumentar la terapia con beta-2 agonistas inhalados
- Reducir temporalmente la dosis del betabloqueador
- Descontinuar SOLAMENTE si es claramente necesario (no suspender ante deterioro leve)
Los estudios demuestran que los betabloqueadores cardioselectivos producen cambios mínimos en la función pulmonar: reducción del FEV1 de solo 7.46% con dosis única, pero sin cambios significativos (-0.42%) con tratamiento continuo de 3-28 días. 3 La respuesta a beta-2 agonistas se mantiene (aumento del 8.74% en FEV1). 3
Evidencia de Seguridad y Beneficio
Los betabloqueadores cardioselectivos NO producen cambios estadísticamente significativos en el FEV1 o síntomas respiratorios en pacientes con EPOC, tanto con dosis única (diferencia de medias ponderadas -2.05%) como con tratamiento prolongado (diferencia de medias ponderadas -2.55%). 4
El beneficio de mortalidad supera ampliamente los riesgos: En el registro Get with the Guidelines, el uso de betabloqueadores dentro de las primeras 24 horas se asoció con menor mortalidad intrahospitalaria tanto en pacientes con enfermedad reactiva de vías respiratorias (OR 0.52) como sin ella (OR 0.38). 5
Consideraciones Especiales
Reevaluar contraindicaciones documentadas: Los pacientes con contraindicaciones documentadas en las primeras 24 horas deben ser reevaluados posteriormente para determinar elegibilidad subsecuente. 1 Muchos pacientes tienen diagnóstico de EPOC sin evidencia objetiva (solo 62% tienen pruebas de función pulmonar documentadas), y se les niega el beneficio pronóstico de los betabloqueadores. 6
Evitar betabloqueadores intravenosos: La administración intravenosa es potencialmente dañina en pacientes con factores de riesgo para choque (edad >70 años, FC >110 lpm, PAS <120 mmHg, presentación tardía). 1
Alternativas si Betabloqueadores Están Verdaderamente Contraindicados
Si existe contraindicación absoluta a betabloqueadores (broncoespasmo activo severo), utilizar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos: 1
- Verapamilo o diltiazem en ausencia de disfunción ventricular izquierda significativa, riesgo de choque cardiogénico, o bloqueo AV
Nunca administrar nifedipino de liberación inmediata sin betabloqueador concomitante (asociado con daño). 1
Trampa Clínica Común
La trampa más común es considerar EPOC o asma como contraindicación absoluta. 6, 5 Los datos del registro GWTG muestran que los pacientes con enfermedad reactiva de vías respiratorias tienen 42% menos probabilidad de recibir betabloqueadores al ingreso y 55% menos al egreso, siendo el antecedente de enfermedad reactiva el predictor más significativo de NO recibir betabloqueadores. 5 Esta práctica priva a estos pacientes de un beneficio de mortalidad comprobado.