Síndrome Hepatorrenal en Pacientes con Cirrosis que Están en Diálisis
No, el síndrome hepatorrenal (SHR) no puede ocurrir en un paciente que ya está en diálisis crónica por enfermedad renal terminal, ya que el SHR es por definición una insuficiencia renal funcional y reversible que ocurre en pacientes con cirrosis avanzada y función renal previamente preservada o con deterioro agudo. 1
Definición y Criterios Diagnósticos del SHR
El síndrome hepatorrenal se define específicamente como una insuficiencia renal funcional que ocurre en pacientes con cirrosis avanzada y ascitis, caracterizada por:
- Vasoconstricción renal intensa en ausencia de daño estructural del riñón 1, 2
- Creatinina sérica >1.5 mg/dL o cumplir criterios de lesión renal aguda (AKI) 1, 3
- Ausencia de mejoría después de 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1 g/kg hasta máximo 100 g) 1, 3
- Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa: proteinuria <0.5 g/día, sin microhematuria (<50 eritrocitos/campo), y ultrasonografía renal normal 1, 3
Por Qué No Aplica en Pacientes en Diálisis Crónica
Un paciente que ya está en diálisis crónica por enfermedad renal terminal tiene daño renal estructural irreversible, lo cual contradice directamente los criterios diagnósticos del SHR que requieren ausencia de enfermedad renal parenquimatosa. 1, 3
Diferencias Clave:
- SHR: Disfunción renal funcional y potencialmente reversible con vasoconstricción renal intensa pero sin daño estructural significativo 4, 2
- Enfermedad renal terminal en diálisis: Daño renal estructural e irreversible que requiere terapia de reemplazo renal permanente 1
Contexto Clínico Importante
Si el Paciente Desarrolló Cirrosis DESPUÉS de Estar en Diálisis:
- Este paciente tiene dos condiciones separadas: enfermedad renal crónica terminal (que requiere diálisis) y cirrosis 1
- No se puede diagnosticar SHR porque ya existe daño renal estructural previo 1, 3
- El manejo se enfoca en optimizar la diálisis y considerar trasplante hepático aislado o combinado hígado-riñón según la duración de la diálisis 1
Si el Paciente Desarrolló SHR y Luego Requirió Diálisis:
- La diálisis en el contexto de SHR se utiliza únicamente como puente al trasplante hepático, no como terapia definitiva 1
- La hemodiálisis se usa frecuentemente para controlar la azotemia y mantener el balance electrolítico antes del trasplante 1
- Sin trasplante hepático, la supervivencia es pésima: una serie antigua reportó cero sobrevivientes de 25 pacientes con SHR en diálisis sin trasplante 1
- La hemofiltración venovenosa continua causa menos hipotensión pero requiere monitoreo continuo 1
Tratamiento del SHR Verdadero (No Aplicable a Pacientes en Diálisis Crónica)
Para pacientes con SHR tipo 1 (SHR-AKI) que no están en diálisis crónica previa:
- Primera línea: Terlipresina 1 mg IV cada 4-6 horas más albúmina 1 g/kg (máximo 100 g) el día 1, seguido de 20-40 g/día 5, 1
- Alternativa: Midodrina (hasta 12.5 mg VO tres veces al día) más octreotida (200 μg SC tres veces al día) más albúmina 5, 1
- Tratamiento definitivo: Trasplante hepático, con tasas de supervivencia de aproximadamente 65% en SHR tipo 1 5, 1
Advertencias Críticas
- No confundir lesión renal aguda en cirróticos con SHR: Solo 15-43% de los casos de AKI en cirróticos son SHR verdadero; otras causas incluyen hipovolemia (27-50%) y necrosis tubular aguda (14-35%) 3
- La diálisis NO es tratamiento de primera línea para SHR: Los vasoconstrictores más albúmina son el tratamiento farmacológico de elección 4, 1
- El pronóstico sin trasplante es extremadamente pobre: La supervivencia mediana del SHR tipo 1 no tratado es aproximadamente 1 mes 3, 1