What is the management approach for a patient presenting with upper gastrointestinal variceal bleeding?

Manejo del Sangrado de Tubo Digestivo Alto Variceal

El manejo del sangrado variceal del tubo digestivo alto requiere reanimación inmediata, inicio de fármacos vasoactivos y antibióticos profilácticos antes de la endoscopia, seguido de terapia endoscópica dentro de las primeras 12 horas, con ligadura con bandas como tratamiento de elección para várices esofágicas y cianoacrilato para várices gástricas. 1

Manejo Inicial y Reanimación

Estabilización Hemodinámica

• Ingreso a unidad de cuidados intensivos o unidad de monitoreo estrecho es obligatorio dado el riesgo de mortalidad y la complejidad del cuidado requerido 1
• Establecer dos accesos venosos de gran calibre para administración rápida de líquidos y hemoderivados 2
• Iniciar reanimación con cristaloides dirigida a mantener presión arterial media >65 mmHg, evitando sobrecarga de volumen 2

Estrategia de Transfusión Restrictiva

• Transfundir glóbulos rojos con umbral de hemoglobina de 7 g/dL, manteniendo objetivo de 7-9 g/dL 1
• Esta estrategia restrictiva se asocia con efecto favorable sobre el gradiente de presión venosa hepática, disminución de mortalidad y menor tasa de resangrado temprano 1
• Evitar sobre-transfusión que puede aumentar la presión portal y potencialmente empeorar el sangrado 3

Manejo de Coagulopatía

• El sangrado variceal es precipitado por hipertensión portal más que por diátesis hemorrágica 1
• No existen umbrales específicos de INR o plaquetas que puedan recomendarse para transfusión profiláctica debido a datos contradictorios en la literatura 1
• El uso excesivo de hemoderivados en cirrosis conlleva riesgo significativo, incluyendo precipitación de trombosis venosa portal 1

Terapia Farmacológica Inmediata

Fármacos Vasoactivos

• Iniciar fármacos vasoactivos tan pronto como se sospeche sangrado variceal, incluso antes de la endoscopia 4, 5
• Mantener terapia vasoactiva hasta 5 días para prevenir resangrado temprano 4
• Terlipresina (1 mg IV cada 4-6 horas) es el agente preferido donde esté disponible por su perfil de seguridad y porque representa el único fármaco con eficacia probada en mejorar supervivencia 6, 4
• Somatostatin y octreotide son alternativas igualmente efectivas para control del sangrado pero no han demostrado reducir mortalidad 1, 4
• Los análogos de somatostatina inhiben la secreción de ácido gástrico, por lo que no se requiere co-administración de inhibidor de bomba de protones 1

Profilaxis Antibiótica

• Administrar ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas (duración máxima 7 días) 1
• Los antibióticos profilácticos reducen infecciones, resangrado y mortalidad 1
• Iniciar tan pronto como sea posible, incluso antes de la endoscopia 2, 4

Evaluación Endoscópica y Tratamiento

Timing de la Endoscopia

• Realizar endoscopia urgente dentro de las primeras 12 horas después de la presentación (tan pronto como sea posible) una vez estabilizado el estado circulatorio y respiratorio 1
• Considerar administración de eritromicina 250 mg IV 30-120 minutos antes de la endoscopia de emergencia para optimizar visualización (verificar intervalo QT antes de administrar) 1

Tratamiento Endoscópico Específico

Várices Esofágicas

• La ligadura con bandas es el tratamiento endoscópico recomendado para várices esofágicas 1, 7
• La escleroterapia por inyección es alternativa si la ligadura con bandas es técnicamente difícil 4

Várices Gástricas

El manejo depende de la clasificación de Sarin-Kumar:

Várices Tipo Ia/Ib (curva menor):

• Manejo similar a várices esofágicas con ligadura con bandas 1
• TIPS si sangrado incontrolable 1

Várices Tipo 2a (cardiofúndicas - GOV2):

• TIPS con embolización 1
• Inyección de cianoacrilato como alternativa 1
• El cianoacrilato controla sangrado activo en 94% vs 80% con ligadura (p=0.03) 1

Várices Tipo 2b (gástricas aisladas - IGV1):

• BRTO (obliteración transvenosa retrógrada con balón) de várices cardiofúndicas 1
• Ligadura con bandas subsecuente +/- TIPS 1
• El cianoacrilato reduce resangrado en IGV1: 18% vs 86% con ligadura (p=0.02) 1

Seguimiento Post-Endoscópico

• Seguimiento endoscópico dentro de 2-4 semanas 1
• Imagen vascular (EUS o imagen transversal) para evaluar oclusión dentro de 4-6 semanas 1

Manejo del Fracaso Terapéutico

Definición de Fracaso

• Resangrado se define como hematemesis fresca y/o melena asociada con desarrollo de choque (pulso >100 lpm, presión sistólica <100 mmHg), caída de PVC >5 mmHg, o reducción de hemoglobina >20 g/L en 24 horas 1

Terapia de Rescate

• A pesar del manejo estándar, 10-20% de pacientes pueden presentar fracaso inicial para controlar sangrado o resangrado temprano dentro de los primeros 5 días 4
• En fracaso para controlar sangrado, el uso de TIPS de rescate con stents cubiertos es la mejor alternativa 4, 5
• En resangrado leve temprano puede intentarse segundo curso de terapia endoscópica 4
• Si resangrado es severo, colocación de TIPS con stents cubiertos es el tratamiento de rescate de primera elección 4
• Taponamiento con balón puede usarse como puente temporal a TIPS en episodios refractarios 4

Estratificación de Riesgo para TIPS Temprano

• Pacientes de alto riesgo (Child B con sangrado activo o Child C <14 puntos) se benefician de TIPS dentro de 72 horas de admisión, lo cual disminuye marcadamente el resangrado y mejora supervivencia 4

Consideraciones Especiales

Imagen Pre-Procedimiento

• TC o RM con contraste debe obtenerse rutinariamente para identificar flujo de entrada y salida, lo cual permite determinar factibilidad de BRTO 1
• Identificación de oclusión de vena porta o esplénica determinará qué terapias pueden considerarse y cuáles serán más o menos efectivas 1
• TC detecta várices gástricas con alta sensibilidad y especificidad 1

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar inicio de fármacos vasoactivos y antibióticos esperando la endoscopia - deben iniciarse tan pronto como se sospeche sangrado variceal 4, 5
• Evitar sobre-transfusión que puede aumentar presión portal y empeorar sangrado 1, 3
• No transfundir hemoderivados de manera rutinaria basándose únicamente en valores de laboratorio sin evidencia de sangrado activo, dado el riesgo de trombosis venosa portal 1
• No asumir que todo sangrado en cirrótico es variceal - hasta 50% puede tener causa no variceal como úlcera péptica 7
• En várices gástricas cardiofúndicas, no intentar ligadura con bandas como primera línea - preferir cianoacrilato o BRTO según anatomía 1