Sobrevida y Calidad de Vida: Fibrinolíticos versus Trombectomía en Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo
Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo elegibles para ambas terapias, la trombectomía mecánica NO debe utilizarse como tratamiento de primera línea, y se recomienda el tratamiento fibrinolítico intravenoso con r-tPA dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas (Grado 1A), con una recomendación más débil entre 3-4.5 horas (Grado 2C). 1
Evidencia de Mortalidad y Resultados Funcionales
Terapia Fibrinolítica (r-tPA IV)
La evidencia de alta calidad demuestra que el r-tPA intravenoso mejora significativamente los resultados funcionales a 90 días:
- Dentro de 3 horas: El tratamiento con r-tPA resulta en una diferencia absoluta del 13% para resultados funcionales excelentes, con un número necesario a tratar de 8 pacientes 2
- Beneficio dependiente del tiempo: El odds ratio para buen resultado es 2.55 cuando se administra dentro de 0-90 minutos, 1.64 dentro de 91-180 minutos, y 1.32 dentro de 181-270 minutos 2
- Mortalidad a 90 días: No hay diferencia significativa en mortalidad comparado con placebo (17% vs 21%, p=0.30) 3
- Calidad de vida: Los pacientes tratados con r-tPA tienen al menos 30% más probabilidad de tener discapacidad mínima o nula a los tres meses en las escalas de evaluación 3
Trombectomía Mecánica
Las guías del American College of Chest Physicians sugieren CONTRA el uso de trombectomía mecánica (Grado 2C) 1. La evidencia muestra:
- La trombectomía mecánica tiene tasas de recanalización más altas que la trombolisis IV, pero esto NO se traduce en mejores resultados clínicos de mortalidad o calidad de vida 1
- La evidencia proviene principalmente de estudios de cohorte observacionales de un solo brazo, no de ensayos controlados aleatorizados 1
- Solo aproximadamente 10% de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo tienen oclusión de arteria grande proximal en circulación anterior y se presentan lo suficientemente temprano para trombectomía dentro de 6 horas 4
Trombolisis Intraarterial
Para pacientes con contraindicaciones a r-tPA IV:
- Resultado funcional favorable (mRS 0-2): 128 más buenos resultados por 1,000 pacientes (RR 1.44; IC 95%, 1.06-1.95) 1
- Mortalidad: No muestra diferencia significativa (RR 0.86; IC 95%, 0.56-1.33) 1
- Calidad de evidencia: Moderada para resultado funcional, baja para mortalidad debido a indirecta e imprecisión 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluación del Tiempo desde Inicio de Síntomas
- 0-3 horas: Administrar r-tPA IV 0.9 mg/kg (máximo 90 mg), con 10% como bolo en 1 minuto, seguido de 90% infundido en 60 minutos (Grado 1A) 1, 2, 5
- 3-4.5 horas: Administrar r-tPA IV con el mismo protocolo de dosificación (Grado 2C) 1, 5
- Más de 4.5 horas: Contraindicado el r-tPA IV (Grado 1B) 2, 6
Paso 2: Si el Paciente NO es Elegible para r-tPA IV
- Considerar trombolisis intraarterial dentro de 6 horas para pacientes con oclusiones arteriales cerebrales proximales documentadas (Grado 2C) 6
- La evidencia para r-tPA IV es de mayor calidad que la evidencia para trombolisis intraarterial, por lo que se favorece el tratamiento IV cuando ambos son elegibles 1
Paso 3: Terapia Adyuvante
- Aspirina 160-325 mg dentro de 24-48 horas después del r-tPA (o si el r-tPA está contraindicado) para pacientes que no reciben anticoagulación (Grado 1A) 1, 6, 5
- Profilaxis de TEV: Heparina profiláctica subcutánea (preferiblemente HBPM) o dispositivos de compresión neumática intermitente para pacientes con movilidad restringida (Grado 2B) 5
Riesgos y Advertencias Críticas
Hemorragia Intracraneal Sintomática
- Con r-tPA: Ocurre en 6.4% de pacientes tratados vs 0.6% de pacientes con placebo 2, 3
- Con trombolisis intraarterial: Ocurrió en 10% de pacientes tratados vs 2% de pacientes control (OR 4.7; IC 95%, 1.3-16) 1
- A pesar del riesgo aumentado de hemorragia intracraneal sintomática, el beneficio neto en resultado funcional favorable a 90 días justifica el tratamiento 1, 3
Contraindicaciones Absolutas
- Presión arterial que no puede controlarse por debajo de 185/110 mmHg antes de iniciar r-tPA 2
- Evidencia de hemorragia intracraneal en imágenes 5
- Pacientes en anticoagulantes orales directos (DOACs) como apixaban NO deben recibir r-tPA debido al riesgo sustancialmente elevado de sangrado 2
Consideraciones Especiales de Calidad de Vida
El objetivo de la terapia de reperfusión temprana es minimizar el deterioro neurológico, la discapacidad a largo plazo y la mortalidad relacionada con el accidente cerebrovascular 1. Las guías definen:
- Para trombolisis IV: Resultado funcional favorable como puntuación de 1 en la escala de Rankin modificada (mRS), indicando recuperación funcional completa sin síntomas o solo síntomas menores que no causan deterioro funcional 1
- Para terapia endovascular: Resultado favorable como mRS ≤2, indicando independencia funcional para actividades de la vida diaria 1
La diferencia en definiciones refleja que los pacientes elegibles para tratamiento endovascular tienen, en promedio, accidentes cerebrovasculares más graves que la población elegible para trombolisis IV 1.
Trampa Común a Evitar
No retrase el r-tPA IV para esperar la disponibilidad de trombectomía mecánica. La evidencia muestra que la trombectomía mecánica no debe utilizarse como tratamiento de primera línea (Grado 2C contra su uso) 1, y el beneficio del r-tPA es altamente dependiente del tiempo, con cada minuto de retraso reduciendo la efectividad 2, 3.