Passaggio da EBPM a Coumadin (Warfarin)
Per passare da eparina a basso peso molecolare (EBPM) a warfarin (Coumadin), iniziare il warfarin mentre si continua l'EBPM per almeno 5 giorni e fino a quando l'INR raggiunge il range terapeutico (≥2.0) per 24 ore consecutive, quindi interrompere l'EBPM. 1
Protocollo di Transizione Standard
Fase di Sovrapposizione Obbligatoria
- Iniziare il Coumadin (2-5 mg) mentre il paziente è ancora in terapia con EBPM 1
- Continuare entrambi i farmaci in co-terapia per un minimo di 5 giorni 1
- Non interrompere l'EBPM fino a quando l'INR non raggiunge il range terapeutico per almeno 24 ore 1
Monitoraggio dell'INR Durante la Transizione
- Misurare l'INR quotidianamente durante la fase di sovrapposizione 1
- L'INR target dipende dall'indicazione clinica:
Criteri per Interrompere l'EBPM
- Interrompere l'EBPM solo quando:
Considerazioni Speciali per Ipertensione Polmonare
Controindicazioni Assolute ai DOAC
- I DOAC NON devono essere utilizzati in pazienti con valvole cardiache meccaniche - sono controindicati e associati a maggior rischio tromboembolico e emorragico 2
- Per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), preferire warfarin rispetto ai DOAC, specialmente nei pazienti triplo-positivi dove i DOAC sono associati a maggior rischio di trombosi ricorrente 3
Evidenza nei Pazienti con Ipertensione Polmonare
- L'anticoagulazione cronica è raccomandata nell'ipertensione arteriosa polmonare (PAH) idiopatica, ereditaria e farmaco-indotta, nonostante l'assenza di trial randomizzati, basandosi su evidenze patologiche di lesioni trombotiche e studi osservazionali che dimostrano vantaggio di sopravvivenza 4
- Per l'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH), l'anticoagulazione è il cardine del trattamento a vita indipendentemente da altri interventi 5, 6
Avvertenze Critiche
Non Utilizzare Mai Warfarin da Solo in Fase Acuta
- Il warfarin NON deve mai essere utilizzato da solo nella fase acuta della trombosi perché può paradossalmente promuovere la progressione della trombosi venosa, gangrena o necrosi cutanea 1
- La copertura con anticoagulante parenterale (EBPM o eparina non frazionata) è obbligatoria fino al raggiungimento di un INR terapeutico stabile 1
Gestione dell'INR Dopo la Transizione
- Dopo la stabilizzazione iniziale, misurare l'INR almeno settimanalmente durante l'inizio della terapia 1
- Una volta che l'anticoagulazione è stabile (INR nel range), misurare l'INR almeno mensilmente 1
- Rivalutare periodicamente la necessità e la scelta della terapia anticoagulante per rivalutare i rischi di ictus e sanguinamento 1
Algoritmo Decisionale per Situazioni Complesse
Se il Paziente è Attualmente su DOAC e Necessita di Passare a Warfarin
- Interrompere il DOAC e iniziare sia un anticoagulante parenterale (EBPM) che il warfarin contemporaneamente al momento in cui sarebbe stata assunta la dose successiva di DOAC 1, 7
- Continuare l'EBPM per almeno 2 giorni dopo la prima dose di warfarin 1
- Misurare l'INR prima della dose successiva programmata di DOAC (se si sovrappone) per minimizzare l'interferenza del DOAC con l'INR 1
- Continuare la co-somministrazione fino a quando l'INR è ≥2.0, quindi interrompere l'EBPM 1
- Attendere 24 ore dopo l'ultima dose di DOAC prima di ottenere un INR affidabile 1
Gestione Perioperatoria
- Interrompere il warfarin almeno 24 ore prima di procedure chirurgiche per ridurre il rischio di sanguinamento 7
- Riprendere il warfarin il prima possibile dopo la procedura una volta stabilita un'emostasi adeguata, considerando che il tempo di insorgenza dell'effetto terapeutico è breve 7
- Se la medicazione orale non è possibile durante o dopo l'intervento chirurgico, considerare la somministrazione di un anticoagulante parenterale 7