Esami Diagnostici per l'Eritromelalgia
La diagnosi di eritromelalgia si basa principalmente sulla storia clinica e sull'esame fisico durante un episodio sintomatico, poiché non esistono test diagnostici specifici per questa condizione. 1
Valutazione Clinica Essenziale
La documentazione clinica deve includere:
- Dolore urente intenso delle estremità (principalmente piedi, meno frequentemente mani) durante gli episodi 1
- Eritema e calore cutaneo durante le manifestazioni sintomatiche 1
- Fattori scatenanti come calore ambientale, esercizio fisico e dipendenza dell'arto 2
- Fattori allevianti come raffreddamento ed elevazione dell'estremità 2
Esami Ematochimici Obbligatori
Screening per cause secondarie:
- Emocromo completo con conta piastrinica - la trombocitosi deve essere specificamente ricercata poiché i disturbi mieloproliferativi (trombocitemia essenziale, policitemia vera) sono presenti in circa il 5% dei casi 2
- Glicemia e HbA1c per escludere il diabete 1
- ANA ed ENA per screening di malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico 1
- Revisione farmacologica completa per identificare farmaci potenzialmente scatenanti (calcio-antagonisti, derivati dell'ergot) 1
Un aspetto critico: i sintomi di eritromelalgia possono precedere l'insorgenza di una malattia mieloproliferativa di una mediana di 2,5 anni, quindi il monitoraggio ematologico periodico è essenziale 3, 4.
Test Neurofisiologici
L'evidenza di neuropatia delle piccole e grandi fibre è fortemente associata all'eritromelalgia:
- Elettromiografia e studi di conduzione nervosa mostrano anomalie in quasi il 50% dei pazienti con eritromelalgia, documentando neuropatia delle grandi fibre 2, 1
- Test termoregolatorio del sudore rivela anomalie marcate in circa il 90% dei pazienti, rappresentando un'eccellente misura della neuropatia delle piccole fibre cutanee 2, 1
- Test quantitativo del riflesso assonale sudomotorio (QSART) per la valutazione funzionale delle piccole fibre 1
È importante notare che la biopsia cutanea (spesso utilizzata per diagnosticare la neuropatia delle piccole fibre) mostra tipicamente risultati aspecifici nell'eritromelalgia, con densità ridotta delle fibre nervose epidermiche solo nella minoranza dei casi 2.
Test Genetici
Il test genetico per mutazioni SCN9A è raccomandato in specifiche circostanze:
- Esordio precoce (infanzia o adolescenza) 1
- Storia familiare positiva o aggregazione familiare 1
- Circa il 5% dei pazienti ha una storia familiare con mutazioni SCN9A identificabili 2, 1
Tuttavia, esistono famiglie con eritromelalgia primaria senza varianti SCN9A rilevabili, suggerendo il coinvolgimento di altri geni 2, 1.
Algoritmo Diagnostico Pratico
Primo livello (obbligatorio per tutti i pazienti):
- Storia clinica dettagliata con documentazione fotografica durante episodio
- Emocromo completo con piastrine
- Glicemia/HbA1c
- Screening autoimmune (ANA, ENA)
- Revisione farmacologica completa
Secondo livello (se primo livello negativo):
- Elettromiografia e studi di conduzione nervosa
- Test termoregolatorio del sudore o QSART
- Test genetico SCN9A (se esordio precoce o storia familiare)
Terzo livello (se sospetto di cause specifiche):
- Biopsia midollare (se trombocitosi persistente)
- Ulteriori test autoimmuni specifici
- Screening per amiloidosi (se età avanzata con coinvolgimento autonomico prominente)
Insidie Comuni da Evitare
Non fare affidamento esclusivamente sugli studi di conduzione nervosa standard, poiché questi valutano solo la funzione delle grandi fibre e mancheranno completamente la neuropatia delle piccole fibre 5. Il danno delle piccole fibre spesso precede quello delle grandi fibre 5.
Non ordinare imaging radiologico di routine - non esistono reperti radiologici specificamente diagnostici per l'eritromelalgia 2. La diagnosi si basa su storia, esame fisico e test allergologici specifici per IgE.
Monitorare periodicamente l'emocromo in tutti i pazienti adulti con eritromelalgia, poiché un'emoglobina, conta leucocitaria o piastrinica anomala, o la presenza di cellule immature nel differenziale, dovrebbe allertare sulla possibilità di un disturbo mieloproliferativo sottostante 3, 4.