What is the appropriate evaluation and management for a young adult experiencing syncope?

Causas de Síncope em Adultos Jovens

Em adultos jovens, a síncope vasovagal (neuralmente mediada) é a causa mais comum, representando 60-70% dos casos, mas é essencial excluir causas cardíacas potencialmente fatais que representam 5-6% dos casos e estão associadas a morte súbita. 1, 2

Classificação das Causas por Mecanismo

Síncope Reflexa (Neuralmente Mediada) - 60-70% dos casos

Síncope Vasovagal - A causa mais comum em jovens 1, 2

• Desencadeada por estresse emocional, ambientes quentes e lotados, ou posição ortostática prolongada 1, 3
• Caracterizada por pródromos típicos: náusea, diaforese, visão turva, tontura 3, 4
• História familiar de síncope vasovagal presente em um terço dos pacientes 4
• Exame físico e ECG completamente normais 2

Síncope Situacional - Variantes específicas 4

• Tosse, micção, defecação 1, 4
• Ocorre durante atividades específicas com manobra de Valsalva 4

Hipersensibilidade do Seio Carotídeo - Rara em jovens 1

• Desencadeada por rotação do pescoço, pressão no seio carotídeo, colarinhos apertados 4

Causas Cardíacas - 5-6% dos casos (ALTO RISCO) 2

Arritmias - Causas Potencialmente Fatais 1

Canalopatias Hereditárias:

• Síndrome do QT Longo - identificável no ECG de superfície 1, 4
• Síndrome de Brugada - padrão característico no ECG 1, 4
• Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica - rastreada com teste de esforço 1, 4
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White - onda delta no ECG 1, 4

Anormalidades de Condução:

• Bradicardia sinusal sintomática (<50 bpm) 1
• Bloqueio AV de segundo grau Mobitz I 1
• Bloqueio bifascicular 1

Taquiarritmias:

• Taquicardia supraventricular - geralmente muito rápida em jovens causando síncope 1
• Taquicardia ventricular - especialmente se precedida por palpitações 1

Doença Estrutural Cardíaca 1

• Cardiomiopatia hipertrófica - causa mais comum de morte súbita em atletas 1, 4
• Displasia/cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito - ondas epsilon no ECG 1
• Origem anômala de artéria coronária - segunda causa mais comum de morte súbita em jovens 1
• Miocardite 4
• Estenose aórtica 4

Hipotensão Ortostática 1, 5

Definição: Queda da pressão arterial sistólica ≥20 mmHg ou para <90 mmHg ao levantar 3, 5

Causas Principais:

• Induzida por medicamentos - anti-hipertensivos, diuréticos, vasodilatadores, antidepressivos tricíclicos 1, 4
• Depleção de volume - desidratação, hemorragia 3
• Falência autonômica - neuropatia diabética, doença de Parkinson 1

Causas Neurológicas (Raras) 1

• Convulsões - distinguidas por confusão pós-ictal, mordedura lateral da língua, duração >1 minuto 1, 4
• Aumento da pressão intracraniana - hemorragia subaracnóidea, tumores cerebrais 1

Avaliação Inicial Obrigatória

Três componentes mandatórios estabelecem o diagnóstico em 23-50% dos casos: 3, 4

História Detalhada - Elementos Críticos 3, 4

Circunstâncias do Evento:

• Posição - supino sugere causa cardíaca; em pé sugere reflexa ou ortostática 3, 4
• Atividade - síncope durante esforço é ALTO RISCO e exige avaliação cardíaca 3, 4
• Desencadeantes - locais quentes/lotados, estresse emocional sugerem vasovagal 3, 4

Sintomas Prodrômicos:

• Presença de náusea, diaforese, visão turva, tontura favorecem vasovagal 3, 4
• Palpitações antes da síncope sugerem fortemente causa arrítmica 1, 3
• Ausência de pródromos é característica de ALTO RISCO para causa cardíaca 4

Recuperação:

• Recuperação rápida e completa sem confusão confirma síncope 1, 4
• Confusão pós-evento sugere convulsão 1, 4

História Familiar:

• Morte súbita cardíaca ou síndromes hereditárias - característica de ALTO RISCO 3, 4

Exame Físico 3, 4

Sinais Vitais Ortostáticos:

• Medir pressão arterial e frequência cardíaca em decúbito, sentado e em pé aos 1 e 3 minutos 4
• Queda da PA sistólica ≥20 mmHg ou para <90 mmHg indica hipotensão ortostática 3, 4

Exame Cardiovascular:

• Sopros, galopes, atritos que indicam doença estrutural cardíaca 1, 3
• Ritmo irregular 4

Massagem do Seio Carotídeo (>40 anos):

• Positivo se assistolia >3 segundos ou queda da PA sistólica >50 mmHg 3, 4
• CONTRAINDICADO em pacientes com história de AIT 4

ECG de 12 Derivações - Obrigatório em Todos os Pacientes 1, 3

Anormalidades Sugestivas de Síncope Arrítmica: 1

• Prolongamento do QT - Síndrome do QT Longo 3, 4
• Bloqueio bifascicular ou outras anormalidades de condução (QRS ≥0,12s) 1
• Padrão de Brugada - BRD com elevação do ST em V1-V3 1
• Onda delta - Síndrome de Wolff-Parkinson-White 1
• Ondas T negativas em precordiais direitas, ondas epsilon - displasia arritmogênica do VD 1
• Ondas Q sugerindo infarto do miocárdio 1
• Bradicardia sinusal (<50 bpm), bloqueio sinoatrial ou pausa sinusal ≥3s 1

Estratificação de Risco

Características de ALTO RISCO - Exigem Internação e Avaliação Cardíaca 3, 4

• Síncope durante esforço ou em posição supina 3, 4
• Pródromos breves ou ausentes 3, 4
• Doença cardíaca estrutural conhecida ou insuficiência cardíaca 3, 4
• ECG anormal 3, 4
• História familiar de morte súbita cardíaca ou condições hereditárias 3, 4
• Palpitações precedendo a síncope 3, 4

Características de BAIXO RISCO - Manejo Ambulatorial 3, 4

• Idade jovem (<45 anos) 3, 4
• Sem doença cardíaca conhecida 3, 4
• Síncope apenas ao levantar 3, 4
• Sintomas prodrômicos claros (náusea, diaforese, visão turva) 3, 4
• Desencadeantes específicos (ambientes quentes, estresse emocional) 3, 4
• Exame físico e ECG normais 3, 4

Testes Diagnósticos Direcionados

Quando Doença Cardíaca é Suspeitada 1, 3

Ecocardiografia - Indicações: 3, 4

• Exame cardíaco anormal 3, 4
• ECG anormal 3, 4
• Síncope durante ou após esforço 3, 4
• História familiar de morte súbita cardíaca 3, 4

Teste de Esforço - OBRIGATÓRIO se: 1, 3, 4

• Síncope durante ou imediatamente após esforço físico 1, 3, 4
• Rastreia cardiomiopatia hipertrófica, artérias coronárias anômala e arritmias induzidas por exercício 1, 4
• Rastreia taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica 1

Monitorização Cardíaca Prolongada: 3, 4

• Holter (24-48h) - para sintomas frequentes 4
• Monitor de eventos externo - para sintomas menos frequentes 4
• Monitor de loop implantável - para síncope recorrente inexplicada com características de alto risco 1, 4

Estudo Eletrofisiológico: 1

• Pacientes com doença cardíaca estrutural e síncope inexplicada 1
• Distinguir TV de TSV quando palpitações precedem síncope 1

Quando Síncope Reflexa é Suspeitada 1, 3

Teste de Inclinação (Tilt-Table): 3, 4

• Jovens sem doença cardíaca ou neurológica com síncope recorrente 1, 3
• Quando história é sugestiva mas não diagnóstica de vasovagal 4
• NÃO usar como teste de primeira linha devido a altas taxas de falso-positivos e falso-negativos 4

Massagem do Seio Carotídeo: 1, 3

• Pacientes mais velhos (>40 anos) com síncope recorrente 1, 3

Testes NÃO Recomendados Rotineiramente 3, 6

• Imagem cerebral (TC/RM) - rendimento diagnóstico de apenas 0,24-1% sem achados neurológicos focais 3, 6
• EEG - rendimento diagnóstico de apenas 0,7% sem características sugestivas de convulsão 3, 6
• Ultrassom de carótidas - rendimento diagnóstico de apenas 0,5% 3, 4
• Testes laboratoriais abrangentes - não úteis sem indicação clínica específica 3, 4

Testes Laboratoriais Direcionados - Apenas Quando Clinicamente Indicado: 3, 4

• Hemograma/hematócrito - se perda de volume ou anemia suspeitada 3
• Eletrólitos, ureia, creatinina - se desidratação suspeitada 3
• BNP e troponina de alta sensibilidade - se causa cardíaca suspeitada (utilidade incerta) 3

Manejo Baseado no Diagnóstico

Síncope Vasovagal (Baixo Risco) 3, 4

Nenhum teste adicional necessário 4

Manejo Consiste em: 3, 4

• Reasseguramento e educação - natureza benigna da condição 3
• Evitar desencadeantes - ambientes quentes/lotados, posição ortostática prolongada 3
• Aumento da ingestão de líquidos e sal 3, 4
• Manobras de contrapressão física - cruzar pernas, tensionar braços, agachar 3
• Beta-bloqueadores NÃO são recomendados - cinco estudos controlados falharam em mostrar eficácia 3

Síncope Cardíaca (Alto Risco) 1, 4

Causas Arrítmicas: 1, 4

• Bradicardia - marca-passo permanente 1
• Taquiarritmias - ablação por cateter, medicação antiarrítmica, ou CDI 1, 4
• Bloqueio bifascicular crônico com síncope inexplicada - marca-passo de câmara dupla 1

Doença Estrutural: 4

• Tratamento da condição subjacente 4
• Estenose aórtica crítica - considerar intervenção cirúrgica 4

Hipotensão Ortostática 3, 4

Medidas Não-Farmacológicas: 3

• Evitar mudanças rápidas de posição 3
• Aumentar ingestão de sódio e líquidos 3
• Manobras de contrapressão física 3

Revisão de Medicamentos: 3, 4

• Reduzir ou suspender medicamentos hipotensores 3, 4
• Especialmente em idosos com polifarmácia 4

Farmacoterapia (se necessário): 3

• Midodrina ou fludrocortisona 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não descartar causas cardíacas baseado apenas na idade - síndromes arrítmicas hereditárias e doença estrutural cardíaca podem se apresentar em adolescentes com síncope como primeira manifestação 4
• Não solicitar imagem cerebral sem indicações neurológicas específicas - rendimento extremamente baixo 3, 6
• Não realizar testes laboratoriais abrangentes sem indicação clínica - aumenta custos sem melhorar rendimento diagnóstico 3, 6
• Não negligenciar efeitos de medicamentos - anti-hipertensivos, diuréticos e drogas que prolongam QT são contribuintes comuns 4
• Não usar teste de inclinação como primeira linha - altas taxas de falso-positivos/negativos 4
• Não realizar massagem do seio carotídeo em pacientes com história de AIT 4
• Não descartar síncope como simplesmente vasovagal baseado apenas no desencadeante situacional - idade e comorbidades exigem avaliação cardíaca completa 4

Síncope Inexplicada Após Avaliação Inicial 3, 4

• Reavaliar toda a investigação procurando achados sutis ou novas informações históricas 3, 4
• Considerar consulta com especialidade apropriada 3, 4
• Considerar monitor de loop implantável para episódios recorrentes 3, 4