What is the clinical approach to evaluating and managing syncope in patients?

Pendekatan Klinis Syncope

Evaluasi Awal Wajib

Setiap pasien dengan syncope memerlukan tiga komponen evaluasi awal yang wajib dilakukan: anamnesis detail, pemeriksaan fisik dengan pengukuran tekanan darah ortostatik, dan EKG 12-lead—kombinasi ini dapat menegakkan diagnosis pada 23-50% kasus. 1, 2, 3

Anamnesis yang Harus Digali

Posisi saat syncope terjadi:

• Syncope saat berbaring/supine → mengarah ke penyebab jantung (aritmia atau penyakit struktural) 1, 3
• Syncope saat berdiri → mengarah ke reflex syncope atau hipotensi ortostatik 1, 3

Aktivitas sebelum syncope:

• Syncope saat aktivitas/exertion → risiko tinggi, wajib evaluasi jantung segera 1, 3
• Syncope saat istirahat → pertimbangkan berbagai etiologi 1

Gejala prodromal:

• Ada prodrome (mual, berkeringat, pandangan kabur, pusing) → mengarah ke vasovagal syncope 1, 2
• Tidak ada prodrome atau prodrome singkat → risiko tinggi untuk penyebab jantung [1, @17@]
• Palpitasi sebelum syncope → sangat mengarah ke penyebab aritmia 1, 2

Pemicu spesifik:

• Tempat ramai/panas, berdiri lama, stress emosional → vasovagal syncope 1
• Miksi, defekasi, batuk → situational syncope 1

Riwayat penyakit:

• Penyakit jantung struktural atau gagal jantung → sensitivitas 95% untuk cardiac syncope 1
• Riwayat keluarga sudden cardiac death atau kondisi inherited → fitur risiko tinggi 1

Obat-obatan:

• Antihipertensi, diuretik, vasodilator, obat yang memperpanjang QT → kontributor umum syncope 1

Pemeriksaan Fisik yang Harus Dilakukan

Tanda vital ortostatik (posisi berbaring, duduk, berdiri):

• Hipotensi ortostatik: penurunan sistolik ≥20 mmHg atau <90 mmHg 1, 3

Pemeriksaan kardiovaskular lengkap:

• Murmur, gallop, rubs → indikasi penyakit jantung struktural 1
• Tanda gagal jantung 1

Carotid sinus massage (pada pasien >40 tahun):

• Positif jika asistol >3 detik atau penurunan sistolik >50 mmHg 1, 2

EKG 12-Lead

Abnormalitas EKG apapun adalah prediktor independen cardiac syncope dan mortalitas meningkat 1:

• Pemanjangan QT (long QT syndrome) 1
• Kelainan konduksi (bundle branch block, bifascicular block) 1
• Tanda iskemia atau infark miokard sebelumnya 1
• Bradikardia sinus, blok sinoatrial, AV blok derajat 2 atau 3 1

---

Klasifikasi Syncope

Ada tiga kategori utama syncope berdasarkan mekanisme: 1, 3, 4

1. Reflex Syncope (Neurally-Mediated)

• Vasovagal syncope → paling umum, dipicu tempat ramai/panas, berdiri lama, stress emosional 1
• Situational syncope → dipicu miksi, defekasi, batuk 1
• Carotid sinus hypersensitivity → dipicu rotasi kepala, tekanan pada sinus karotis 1
• Prognosis umumnya jinak 4

2. Cardiac Syncope

• Aritmia: bradiaritmia, takiaritmia 1
• Penyakit struktural: stenosis aorta berat, kardiomiopati hipertrofik, ARVC 1
• Mortalitas 1 tahun: 18-33% (vs 3-4% untuk penyebab non-jantung) 1, 3

3. Orthostatic Hypotension

• Medication-induced: antihipertensi, diuretik, vasodilator 1
• Volume depletion: dehidrasi 1
• Autonomic failure: neuropati diabetik, primary autonomic failure 1

---

Stratifikasi Risiko

Fitur Risiko Tinggi (Memerlukan Rawat Inap) 1, 3

Pasien dengan fitur berikut wajib dirawat untuk evaluasi lebih lanjut:

• Usia >60-65 tahun 1, 3
• Penyakit jantung iskemik, penyakit jantung struktural, atau gagal jantung yang diketahui 1, 3
• Syncope saat aktivitas atau posisi supine 1, 3
• Prodrome singkat atau tidak ada 1, 3
• Pemeriksaan jantung abnormal 1, 3
• EKG abnormal 1, 3
• Riwayat keluarga sudden cardiac death <50 tahun 1, 3
• Episode syncope sedikit (1-2 episode) 1

Fitur Risiko Rendah (Dapat Rawat Jalan) 1, 3

• Usia muda 1, 3
• Tidak ada penyakit jantung 1, 3
• Syncope hanya saat berdiri 1, 3
• Perubahan posisi dari berbaring/duduk ke berdiri 1, 3
• Prodrome jelas (mual, muntah, rasa hangat) 1, 3
• Pemicu spesifik (dehidrasi, nyeri, stimulus distress) 1, 3
• Riwayat panjang syncope berulang dengan karakteristik serupa 1, 3

---

Pemeriksaan Tambahan Berdasarkan Evaluasi Awal

Untuk Suspek Cardiac Syncope

Monitoring jantung kontinyu (telemetri):

• Segera dimulai untuk pasien dengan EKG abnormal, palpitasi sebelum syncope, atau fitur risiko tinggi 1, 3
• Monitoring >24 jam tidak meningkatkan yield untuk sebagian besar pasien 1

Ekokardiografi transtorakal:

• Wajib untuk suspek penyakit jantung struktural, penyakit katup, atau kardiomiopati 1, 3

Exercise stress testing:

• Wajib untuk syncope saat atau segera setelah aktivitas 1, 3

Electrophysiological study:

• Untuk kasus terseleksi dengan suspek aritmia 1

Untuk Suspek Reflex Syncope

Tilt-table testing:

• Untuk pasien muda tanpa penyakit jantung dengan syncope berulang yang tidak jelas, ketika mekanisme reflex dicurigai 1, 3
• Dapat mengkonfirmasi vasovagal syncope 1

Untuk Suspek Orthostatic Hypotension

Orthostatic challenge testing:

• Ketika syncope berhubungan dengan posisi berdiri 2

Pemeriksaan yang TIDAK Direkomendasikan Rutin

Tes darah komprehensif:

• Tidak berguna dalam evaluasi rutin syncope 1, 2
• Tes darah targeted wajar berdasarkan penilaian klinis (CBC jika suspek anemia, elektrolit jika suspek dehidrasi) 1

Brain imaging (CT/MRI):

• Tidak direkomendasikan rutin tanpa temuan neurologis fokal atau trauma kepala 2, 5
• Yield diagnostik hanya 0.24% untuk MRI dan 1% untuk CT 2

EEG:

• Tidak direkomendasikan rutin, yield diagnostik hanya 0.7% 2

Carotid artery imaging:

• Tidak direkomendasikan rutin, yield diagnostik hanya 0.5% 2

---

Algoritma Manajemen

Pasien Risiko Tinggi → Rawat Inap 1, 3

1. Monitoring telemetri kontinyu 1, 3
2. Ekokardiografi 1, 3
3. Exercise stress test jika syncope eksersional 1, 3
4. Konsultasi kardiologi 1
5. Terapi definitif:
   • Pacemaker/ICD untuk penyebab aritmia 3
   • Ablasi kateter untuk aritmia spesifik 3
   • Terapi penyakit jantung struktural yang mendasari 3

Pasien Risiko Rendah → Rawat Jalan 1, 3

Untuk vasovagal syncope:

• Reassurance dan edukasi tentang sifat jinak kondisi 3
• Hindari pemicu 3
• Ekspansi volume (peningkatan asupan garam dan cairan) 3
• Physical counterpressure maneuvers (leg crossing, arm tensing, squatting) → dapat mengurangi risiko syncope ~50% 2, 3
• Beta-blocker TIDAK direkomendasikan (5 studi terkontrol gagal menunjukkan efikasi) 2

Untuk orthostatic hypotension:

• Hindari perubahan posisi cepat 3
• Peningkatan asupan natrium dan cairan 3
• Physical counterpressure maneuvers 3
• Review dan penyesuaian obat 3
• Midodrine sebagai terapi farmakologis lini pertama untuk hipotensi ortostatik simtomatik yang persisten meskipun tindakan non-farmakologis 3

Syncope yang Tidak Jelas Setelah Evaluasi Awal 1, 2

1. Reappraisal seluruh workup untuk temuan halus atau informasi baru 1, 2
2. Konsultasi spesialis jika ada petunjuk yang belum dieksplorasi untuk penyakit jantung atau neurologis 1, 2
3. Implantable loop recorder untuk syncope berulang yang tidak jelas dengan suspek klinis tinggi untuk penyebab aritmia 1, 2

---

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Memesan tes laboratorium komprehensif tanpa indikasi klinis spesifik 1, 2, 5
• Memesan brain imaging (CT/MRI) tanpa temuan neurologis fokal 2, 5
• Gagal membedakan syncope dari penyebab non-syncopal transient loss of consciousness (seizure, stroke, gangguan metabolik) 1, 6
• Mengabaikan efek obat sebagai kontributor syncope 1, 2
• Gagal mengenali syncope eksersional sebagai fitur risiko tinggi yang memerlukan evaluasi jantung segera 1, 3
• Menggunakan beta-blocker untuk vasovagal syncope (tidak efektif) 2