What is the best treatment approach for a patient with relapsing-remitting Multiple Sclerosis (RRMS) to achieve No Evidence of Disease Activity (NEDA)?

Konsep NEDA (No Evidence of Disease Activity) dalam Multiple Sklerosis

Definisi NEDA

NEDA adalah status komposit yang menggambarkan tidak adanya aktivitas penyakit pada pasien Multiple Sklerosis, yang didefinisikan sebagai: (1) tidak ada relaps klinis, (2) tidak ada progresi disabilitas yang terkonfirmasi, dan (3) tidak ada aktivitas MRI (lesi T2 baru/membesar atau lesi yang menguat dengan gadolinium). 1, 2, 3

Komponen NEDA-3 (Standar)

NEDA-3 terdiri dari tiga parameter utama yang harus dipenuhi secara bersamaan:

• Tidak ada relaps klinis - tidak ada episode neurologis baru atau perburukan gejala yang berlangsung >24 jam 1, 2
• Tidak ada progresi disabilitas yang terkonfirmasi - tidak ada peningkatan skor EDSS yang persisten (biasanya dikonfirmasi pada 12 minggu) 1, 2
• Tidak ada aktivitas MRI - tidak ada lesi T2 baru atau membesar, dan tidak ada lesi yang menguat dengan gadolinium pada MRI otak tahunan 1, 2

Evolusi Konsep NEDA

Konsep NEDA terus berkembang untuk mencakup parameter neurodegeneratif:

• NEDA-4 menambahkan pengukuran atrofi otak (brain volume loss) sebagai parameter keempat 3
• NEDA yang diperluas dapat mencakup biomarker seperti kadar neurofilament dalam darah/CSF, fungsi kognitif, dan patient-reported outcomes 3

Tingkat Pencapaian NEDA dalam Praktik Klinis

Dengan Terapi DMT Konvensional

• Pada 1 tahun: 46% pasien mencapai NEDA-3 1
• Pada 2 tahun: 13-46% pasien mempertahankan NEDA-3 (bervariasi tergantung DMT yang digunakan) 4
• Pada 7 tahun: hanya 7.9% pasien mempertahankan NEDA-3 1

Terdapat disosiasi antara aktivitas klinis dan MRI - setiap tahun, 30.6-42.9% pasien menunjukkan aktivitas klinis ATAU MRI, tetapi tidak keduanya 1.

Dengan Terapi Antibodi Monoklonal

Antibodi monoklonal menunjukkan tingkat NEDA yang lebih tinggi dibandingkan terapi injeksi atau oral:

• Ocrelizumab untuk RRMS mencapai tingkat NEDA yang superior dibandingkan interferon beta-1a 5
• Dalam studi real-world di Jerman, antibodi monoklonal lebih unggul dalam mempertahankan status NEDA dibandingkan pilihan terapi lainnya 6

Dengan AHSCT (Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation)

AHSCT menunjukkan tingkat NEDA yang jauh lebih tinggi dibandingkan DMT konvensional, bahkan pada pasien dengan MS yang sangat aktif:

• Pada 2 tahun: 70-83% pasien RRMS mencapai NEDA 7, 4
• Pada 5 tahun: 60-68% pasien mempertahankan NEDA 4
• Pada 10 tahun: tingkat progression-free survival mencapai 87% pada pasien RRMS 7

Hasil ini sangat signifikan mengingat pasien yang menjalani AHSCT biasanya memiliki penyakit yang jauh lebih aktif dibandingkan pasien dalam uji klinis DMT 4.

Nilai Prognostik NEDA

Status NEDA pada 2 tahun memiliki nilai prediktif positif 78.3% untuk tidak adanya progresi (perubahan skor EDSS ≤0.5) pada 7 tahun. 1

Peningkatan nilai prediktif positif hanya minimal dengan follow-up tambahan 1-3 tahun, menunjukkan bahwa penilaian NEDA pada 2 tahun mungkin optimal untuk nilai prognostik jangka panjang 1.

NEDA sebagai Target Terapi

Strategi Treat-to-Target

NEDA harus menjadi target terapi pada pasien RRMS, dengan monitoring aktif menggunakan MRI baseline ulang setelah DMT memiliki waktu yang cukup untuk bekerja, dan MRI tahunan minimal untuk mendeteksi relaps subklinis. 2

Algoritma pengobatan yang direkomendasikan:

• Aktivitas penyakit pada terapi maintenance-escalation → pertimbangkan switching atau eskalasi terapi 2
• Aktivitas penyakit pada terapi induksi → pertimbangkan retreatment atau switch ke maintenance-escalation 2
• Untuk MS yang sangat aktif dan refrakter terhadap high-efficacy DMT → AHSCT harus dipertimbangkan sebagai terapi eskalasi yang tepat 8

Kandidat Optimal untuk AHSCT

Pasien dengan karakteristik berikut memiliki hasil terbaik untuk mencapai NEDA dengan AHSCT 7, 8:

• Usia <45 tahun
• Durasi penyakit ≤5-10 tahun dari diagnosis
• Skor EDSS <4.0
• Inflamasi fokal yang tinggi (aktivitas MRI yang jelas)
• Subtipe RRMS (bukan progresif)
• Aktivitas inflamasi baru-baru ini

Keterbatasan dan Pertimbangan Penting

Kesulitan Mempertahankan NEDA Jangka Panjang

NEDA sangat sulit dipertahankan dalam jangka panjang bahkan dengan pengobatan. 1

Hanya minoritas kecil pasien yang dapat mempertahankan status NEDA selama >5 tahun dengan DMT konvensional, menekankan perlunya terapi yang lebih efektif seperti AHSCT untuk pasien dengan penyakit yang sangat aktif 1, 6.

Kriteria MRI sebagai Penyebab Utama Kehilangan NEDA

Dalam 64% kasus, kriteria MRI bertanggung jawab atas hilangnya status NEDA, bukan aktivitas klinis 6. Hal ini menekankan pentingnya monitoring MRI rutin dan tidak hanya mengandalkan penilaian klinis.

Monitoring yang Diperlukan

Untuk menilai NEDA secara akurat, diperlukan 2, 6:

• MRI otak tahunan minimal dengan sekuens T2 FLAIR, T2-weighted, dan T1-weighted dengan gadolinium
• Evaluasi neurologis setiap 12 minggu dan saat dicurigai relaps
• Penilaian skor EDSS dengan konfirmasi progresi pada 12 minggu