What is the goal of early high-efficacy therapy in patients with Multiple Sclerosis (MS), particularly those with relapsing-remitting MS (RRMS)?

Tujuan Terapi Efikasi Tinggi Dini pada Multiple Sclerosis

Tujuan utama strategi terapi efikasi tinggi dini pada MS adalah untuk menargetkan inflamasi secara agresif di awal perjalanan penyakit guna mencegah akumulasi kerusakan neurologis ireversibel dan memperlambat progresivitas disabilitas jangka panjang. 1

Rasional Pergeseran dari Stepped Care ke Early Escalation

Bukti kuat menunjukkan perlunya menargetkan inflamasi sejak dini dalam perjalanan penyakit, yang mendorong pergeseran dari pendekatan stepped care (bertahap) ke strategi eskalasi dini dan induksi, sebagaimana direkomendasikan oleh European Academy of Neurology-ECTRIMS. 1

Mengapa Timing Sangat Penting

• DMT efikasi tinggi (termasuk alemtuzumab, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab, dan cladribine) lebih efektif ketika dimulai lebih awal dalam perjalanan penyakit. 1
• Pengobatan pada usia lebih muda dan setelah jumlah DMT sebelumnya yang lebih sedikit dikaitkan dengan tingkat progresivitas jangka panjang yang lebih rendah. 1
• Literatur menunjukkan bahwa terapi efikasi tinggi lebih poten dalam menekan aktivitas relaps ketika dimulai dini versus dengan penundaan setelah diagnosis MS. 2

Outcome Spesifik yang Ditargetkan

Pencegahan Kerusakan Neurologis Ireversibel

• Dengan meminimalkan akumulasi kerusakan neurologis di awal perjalanan penyakit, terapi efikasi tinggi dini dapat meningkatkan outcome klinis jangka panjang sepanjang hidup pasien. 3
• Karena saat ini tidak ada terapi regeneratif atau remielinisasi yang efektif, strategi terapi efikasi tinggi sejak onset penyakit (termasuk terapi induksi) perlu dipertimbangkan untuk mencegah disabilitas ireversibel. 2

Outcome Klinis Terukur

• Mengurangi tingkat relaps secara signifikan - DMT efikasi tinggi mengurangi aktivitas relaps lebih efektif dibanding terapi lini pertama tradisional. 4, 3
• Memperlambat progresivitas disabilitas - Terapi dini dikaitkan dengan waktu yang lebih lama untuk mencapai kursi roda (EDSS ≥7) dan mempertahankan proporsi pasien yang lebih besar dengan penyakit ringan (EDSS 0-3). 5
• Mengurangi aktivitas MRI - Terapi efikasi tinggi mengurangi lesi baru atau yang membesar pada T2 dan lesi yang mengalami enhancement dengan gadolinium. 6

Indikasi Spesifik untuk Strategi Efikasi Tinggi Dini

Pasien dengan Penyakit Agresif

Untuk pasien dengan penanda penyakit agresif, terapi efikasi tinggi harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama: 7, 8

• Relaps yang sering dengan pemulihan tidak lengkap
• Frekuensi tinggi lesi MRI baru
• Onset disabilitas yang cepat
• Usia <45 tahun dengan durasi penyakit <10 tahun
• Skor EDSS <4.0 dengan inflamasi fokal tinggi 1

Pasien dengan Highly Active RRMS

• Inisiasi DMT efikasi tinggi dini direkomendasikan untuk pasien dengan RRMS yang sangat aktif, bahkan sebagai terapi lini pertama dalam kasus tertentu. 7, 8
• Pendekatan ini lebih disukai daripada memulai dengan terapi efikasi sedang dan menunggu kegagalan pengobatan sebelum eskalasi. 1

Peringatan Penting

Jangan Tunda Pengobatan

• Penundaan pengobatan dan kurangnya adherensi terhadap terapi dikaitkan dengan outcome pasien yang buruk. 9
• Model simulasi menunjukkan bahwa penundaan 1-5 tahun dalam memulai terapi efikasi tinggi menghasilkan lebih banyak relaps dan waktu lebih pendek untuk mencapai kursi roda. 5

Hindari Pendekatan "Wait and See"

• Strategi monitoring dengan terapi lini pertama diikuti eskalasi pengobatan saat terjadi aktivitas penyakit on-treatment, meskipun logis, dapat mengakibatkan kerusakan neurologis ireversibel yang tidak dapat diperbaiki. 2
• Bukti menunjukkan bahwa terapi DMT lebih efektif ketika dimulai dini dalam perjalanan MS, termasuk pada pasien dengan clinically isolated syndrome (CIS) untuk menunda konversi ke clinically definite MS. 9

Algoritma Keputusan Praktis

Untuk pasien RRMS baru didiagnosis:

1. Evaluasi penanda agresivitas penyakit (frekuensi relaps, pemulihan dari relaps, aktivitas MRI, onset disabilitas) 1
2. Jika terdapat ≥2 penanda agresif → Mulai DMT efikasi tinggi segera 7, 8
3. Jika penyakit sangat aktif tetapi tidak memenuhi kriteria agresif → Pertimbangkan DMT efikasi tinggi sebagai lini pertama atau eskalasi dini setelah periode singkat terapi efikasi sedang 1
4. Jika penyakit stabil dengan aktivitas minimal → DMT efikasi sedang dapat dipertimbangkan, tetapi dengan monitoring ketat dan ambang rendah untuk eskalasi 7