Método Integral de Manejo para Pacientes Geriátricos con Demencia
Enfoque Principal de Tratamiento
El método médico apropiado para pacientes geriátricos con demencia e historia médica compleja consiste en un programa de ejercicio físico multicomponente individualizado como piedra angular, combinado con optimización nutricional, manejo de comorbilidades, y evitación estricta de sedación farmacológica y restricciones físicas. 1
Programa de Ejercicio Físico Estructurado
El componente central del tratamiento debe incluir 2, 1:
- Ejercicio aeróbico: Sesiones de 10-20 minutos, 3-7 días por semana, a intensidad moderada (12-14 en escala de Borg, equivalente a 55-70% de la reserva de frecuencia cardíaca) 2
- Entrenamiento de resistencia: 1-3 series de 8-12 repeticiones, 2-3 días por semana, comenzando con 20-30% de una repetición máxima y progresando hasta 60-80% 2
- Ejercicios de equilibrio y marcha: Integrados en el programa para prevenir caídas y mantener independencia funcional 2
- Distribución temporal: Los 50-60 minutos diarios de ejercicio deben distribuirse a lo largo del día para prevenir fatiga mental y física, en lugar de sesiones prolongadas únicas 1, 3
Optimización Nutricional e Hidratación
La evaluación y manejo nutricional personalizado es fundamental 2:
- Hidratación adecuada: 1.6 litros diarios para mujeres y 2.0 litros para hombres 2, 1, 3
- Suplementación de micronutrientes: Considerar vitamina D, B12 y folato, particularmente en pacientes con deficiencias identificadas 2, 1, 3
- Suplementos multivitamínicos: Para individuos que consumen menos de 1500 kcal diarias 2
- Monitoreo continuo: Evaluación regular del estado nutricional con ajustes según necesidad 2
Evaluación y Manejo de Comorbilidades
Detección de Depresión
La depresión debe evaluarse sistemáticamente usando herramientas breves y simples, ya que afecta sustancialmente el bienestar y estado funcional 2, 1:
- Tratamiento farmacológico de primera línea: ISRSs como citalopram, escitalopram o sertralina por sus perfiles favorables de efectos secundarios en adultos mayores 1, 3
- Evitar: Antidepresivos con propiedades anticolinérgicas (ej. tricíclicos) que empeoran la cognición 1, 3
Evaluación del Riesgo de Caídas
Realizar evaluación exhaustiva que incluya 2:
- Historia de caídas y resultados adversos relacionados (fracturas, lesiones, dependencia, miedo a caer)
- Factores de riesgo: uso de medicamentos concomitantes, debilidad muscular, déficits sensoriales, condiciones ambientales, uso de ayudas para caminar, déficits nutricionales, trastornos del estado de ánimo
- Intervención multimodal personalizada: Basada en factores de riesgo específicos, incluyendo ejercicio físico, manejo de comorbilidades, revisión de medicamentos, modificaciones ambientales, y uso de dispositivos de asistencia para movilidad 2
Revisión Farmacológica y Desprescripción
La polifarmacia debe abordarse sistemáticamente 2:
- Usar criterios establecidos: STOPP/START o criterios de Beers para evaluar medicamentos potencialmente inapropiados 2
- Discontinuar cuando sea posible: Anticolinérgicos, benzodiazepinas, antipsicóticos y opioides por sus efectos adversos potenciales 2
- Minimizar exposición: A medicamentos con propiedades anticolinérgicas que empeoran cognición y función muscular 1, 3
- Evaluar interacciones: Medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad 2
Tratamiento Farmacológico Específico para Demencia
El tratamiento farmacológico para demencia debe iniciarse o continuarse independientemente del estado de fragilidad del paciente 2:
- Inhibidores de colinesterasa: Donepezilo para demencia leve a severa 4
- Memantina: Sola o como terapia adicional para demencia moderada a severa 4
- Rivastigmina: Para tratar demencia sintomática en enfermedad de Parkinson 4
- Monitoreo estrecho: En individuos con altos niveles de fragilidad, vigilar seguridad, tolerabilidad y efectividad del tratamiento 2
Intervenciones Cognitivas y Sociales
Incorporar estimulación cognitiva y compromiso social para abordar la naturaleza multifactorial del deterioro funcional 1:
- Terapia de estimulación cognitiva grupal: Recomendada para pacientes con demencia leve a moderada 1, 3
- Principios de intervención: Orientación a la realidad, estimulación cognitiva y terapia de reminiscencia 1
- Actividades cognitivamente estimulantes: Lectura, socialización como reuniones familiares 4
Manejo de Déficits Sensoriales
Los deterioros auditivos y visuales deben abordarse, ya que están vinculados con deterioro cognitivo, aislamiento social, deterioro funcional y trastornos del estado de ánimo 2:
- Evaluación y corrección de pérdida auditiva y visual
- Estos deterioros exacerban los desafíos existentes en personas con demencia y fragilidad 2
Educación y Apoyo al Cuidador
El entrenamiento integral del cuidador es componente integral del plan de tratamiento 1, 3:
- Educación sobre estrategias de manejo: Incluyendo manejo de hipertonía, fatiga y mantenimiento de actividad física 1, 3
- Intervenciones psicoeducativas: Para pacientes y cuidadores al momento del diagnóstico 1
- Involucrar activamente: A los cuidadores para mejorar adherencia y proporcionar apoyo esencial para regímenes de ejercicio 1, 3
Contraindicaciones Críticas
Las restricciones físicas y la sedación farmacológica deben evitarse estrictamente, ya que contrarrestan directamente los objetivos terapéuticos al causar pérdida de masa muscular inducida por inmovilización y deterioro cognitivo 1:
- La inmovilización conduce a pérdida de masa libre de grasa y masa muscular esquelética, particularmente pronunciada en personas mayores 1
- La sedación y restricciones físicas pueden llevar a deterioro cognitivo y deben evitarse excepto en casos raros de delirio hiperactivo por períodos muy limitados para prevenir autolesión 1
Consideraciones Especiales para Demencia Avanzada
En demencia terminal, el enfoque cambia hacia cuidados de confort en lugar de intervenciones agresivas 1:
- Nutrición e hidratación artificial: No debe iniciarse ni continuarse en fase terminal, ya que están asociadas con beneficios inciertos y riesgos sustanciales 1
- Prioridad máxima: El confort del paciente cuando la muerte es inminente o en demencia avanzada 1
Trampas Comunes a Evitar
- Pasar por alto la deshidratación como contribuyente al deterioro funcional 3
- No distribuir el ejercicio a lo largo del día, llevando a fatiga aumentada 3
- No abordar depresión o ansiedad subyacente 3
- Usar medicamentos con alta carga anticolinérgica que empeoran cognición y función 3
- Descuidar el rol del cuidador en implementar y mantener el régimen de tratamiento 3
- Iniciar restricciones físicas o sedación que aceleran el deterioro 1
Enfoque Individualizado Integral
Todas las intervenciones deben adaptarse al entorno de atención específico 2:
- Entornos comunitarios: Planes de atención enfocados en educación, apoyo nutricional y monitoreo regular para demencia leve a moderada 2
- Atención a largo plazo: Planes adaptados para necesidades complejas de residentes, especialmente con demencia avanzada, proporcionando apoyo adicional para actividades diarias 2
- Entornos de atención aguda: Priorizar manejo nutricional durante transiciones de atención y asegurar continuidad 2