What is the treatment for an HIV-positive male with suspected cryptococcal meningitis, presenting with headache, fever, altered mental status, and abnormal CSF findings?

Tratamiento de la Meningitis Criptocócica en Paciente VIH Positivo

El tratamiento estándar consiste en terapia de inducción con anfotericina B combinada con flucitosina durante 2 semanas, seguida de terapia de consolidación con fluconazol durante 8-10 semanas, y posteriormente terapia supresiva con fluconazol 200 mg/día de forma indefinida hasta que el recuento de CD4 sea >100-200 células/µL en forma sostenida. 1

Fase de Inducción (Primeras 2 Semanas)

Régimen preferido:

• Anfotericina B desoxicolato 0.7-1 mg/kg/día IV combinada con flucitosina 100 mg/kg/día VO (dividida en 4 dosis) durante 14 días 1
• La combinación de anfotericina B con flucitosina esteriliza el LCR en 60-90% de los pacientes dentro de 2 semanas 1
• La adición de flucitosina no mejora la supervivencia inmediata pero disminuye significativamente el riesgo de recaída 1

Alternativa en caso de toxicidad renal:

• Formulaciones lipídicas de anfotericina B (AmBisome) 4 mg/kg/día IV pueden sustituir a la anfotericina B desoxicolato 1

Monitoreo crítico durante inducción:

• Niveles séricos de flucitosina a las 2 horas post-dosis (nivel óptimo: 30-80 mg/mL) 1
• Punción lumbar de control a las 2 semanas para evaluar esterilización del LCR 1
• Los pacientes con cultivo positivo a las 2 semanas requieren prolongar la terapia de inducción 1

Fase de Consolidación (8-10 Semanas)

Después de completar 2 semanas de inducción exitosa:

• Fluconazol 400-800 mg/día VO durante 8-10 semanas o hasta que los cultivos de LCR sean estériles 1
• El itraconazol 200 mg dos veces al día es una alternativa aceptable pero menos efectiva 1

Terapia Supresiva (Mantenimiento a Largo Plazo)

Después de completar la consolidación:

• Fluconazol 200 mg/día VO de forma indefinida 1
• La terapia supresiva debe continuarse hasta que el paciente tenga un recuento de CD4 >100-200 células/µL sostenido con terapia antirretroviral efectiva 1, 2
• En pacientes con SIDA, generalmente se requiere terapia supresiva de por vida para prevenir recaídas 1

Manejo de la Presión Intracraneal Elevada

Este es un determinante crítico del pronóstico y debe manejarse agresivamente:

• Medir siempre la presión de apertura en la punción lumbar inicial (paciente en decúbito lateral) 1, 3
• La presión elevada (>25 cm H₂O) ocurre en hasta 75% de los pacientes y se asocia con 93% de las muertes en las primeras 2 semanas 1

Manejo de presión elevada sintomática (≥25 cm H₂O):

• Punciones lumbares repetidas para drenaje de LCR hasta normalizar la presión 1
• Drenar suficiente LCR para reducir la presión de apertura en 50% o hasta <20 cm H₂O 1
• Si las punciones lumbares repetidas fallan: considerar drenaje lumbar externo temporal o derivación ventriculoperitoneal 1, 2
• El deterioro clínico a pesar de respuesta microbiológica generalmente refleja presión intracraneal elevada, no falla del tratamiento antifúngico 1

Inicio de Terapia Antirretroviral

Retrasar el inicio de TAR es crucial para prevenir el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS):

• Diferir TAR al menos 2 semanas, pero potencialmente hasta 4-10 semanas después de iniciar terapia antifúngica 2
• El IRIS puede causar deterioro clínico y aumento de mortalidad 2
• Si se desarrolla IRIS, no interrumpir TAR; manejar con antiinflamatorios y control agresivo de presión intracraneal 2
• Los esteroides solo deben usarse para indicaciones específicas (IRIS o criptococoma con edema cerebral), ya que su uso rutinario aumenta la mortalidad 2

Consideraciones Especiales

Régimen alternativo (menos preferido):

• Fluconazol 400-800 mg/día más flucitosina 150 mg/kg/día es efectivo pero tiene toxicidad significativa (mielotoxicidad, gastrointestinal) 1
• Solo recomendado para pacientes que no toleran o no responden al tratamiento estándar 1

Advertencias importantes:

• Nunca usar fluconazol como monoterapia inicial, incluso en pacientes de "bajo riesgo" - los estudios piloto mostraron resultados insatisfactorios 1
• El ketoconazol es generalmente inefectivo y debe evitarse 1
• La mortalidad permanece alta (~50%) en entornos de recursos limitados a pesar del tratamiento óptimo 4