What is the safety of using Aspilet (aspirin and dipyridamole) and clopidogrel in an elderly patient with type 2 diabetes mellitus (DM T2)?

Keamanan Penggunaan Aspilet dan Clopidogrel pada Orang Tua dengan DM Tipe 2

Kombinasi aspirin (75-162 mg/hari) dan clopidogrel (75 mg/hari) aman dan direkomendasikan untuk pasien lanjut usia dengan diabetes tipe 2 yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, dengan pemahaman bahwa risiko perdarahan meningkat namun manfaat pencegahan kejadian iskemik lebih besar pada populasi risiko tinggi ini. 1, 2

Indikasi Berdasarkan Status Kardiovaskular

Untuk Pencegahan Sekunder (Sudah Ada Riwayat Penyakit Jantung)

• Terapi antiplatelet ganda (aspirin + clopidogrel) sangat direkomendasikan untuk pasien diabetes dengan riwayat infark miokard, stroke iskemik, atau penyakit arteri perifer, karena kombinasi ini secara spesifik memberikan perlindungan superior pada populasi risiko tinggi ini. 1, 2
• Durasi minimal 12 bulan setelah sindrom koroner akut, dengan potensi manfaat yang berlanjut setelah periode ini. 2, 1
• Pada pasien diabetes dengan riwayat infark miokard 1-3 tahun sebelumnya, penambahan clopidogrel pada aspirin tetap merupakan pilihan yang masuk akal. 1

Untuk Pencegahan Primer (Belum Ada Riwayat Penyakit Jantung)

• Aspirin saja (75-162 mg/hari) dapat dipertimbangkan untuk pasien usia >50 tahun dengan diabetes dan minimal satu faktor risiko kardiovaskular tambahan (hipertensi, dislipidemia, merokok, riwayat keluarga, atau penyakit ginjal kronik). 2, 3
• Namun, untuk pasien usia >70 tahun, keseimbangan risiko-manfaat aspirin untuk pencegahan primer cenderung lebih banyak risikonya daripada manfaatnya, sehingga harus dipertimbangkan dengan sangat hati-hati. 2

Rasional Ilmiah pada Pasien Diabetes

• Diabetes tipe 2 menciptakan kondisi protrombotik yang ditandai dengan reaktivitas platelet yang meningkat, turnover platelet yang tinggi, peningkatan densitas reseptor glikoprotein IIb/IIIa, dan koagulasi yang terganggu. 2, 1
• Pasien diabetes menunjukkan pengurangan risiko kardiovaskular yang superior dengan clopidogrel dibandingkan aspirin saja, sebagaimana ditunjukkan dalam analisis subset trial CAPRIE pada 3.866 pasien diabetes dengan penyakit aterosklerotik. 2, 4
• Responsivitas terhadap aspirin dan clopidogrel dapat terganggu pada diabetes, yang semakin diperburuk pada pasien dengan penyakit ginjal kronik bersamaan. 2, 4

Dosis yang Direkomendasikan

Aspirin

• Dosis: 75-162 mg per hari (paling umum 81 mg di Amerika Serikat). 2, 1
• Tidak ada bukti yang mendukung dosis lebih tinggi; dosis terendah yang efektif membantu mengurangi efek samping. 2

Clopidogrel

• Dosis pemeliharaan: 75 mg per hari. 1, 4
• Untuk sindrom koroner akut: dosis loading 300-600 mg diikuti 75 mg per hari. 4

Pertimbangan Keamanan Khusus pada Orang Tua

Faktor Risiko Perdarahan yang Harus Diwaspadai

• Usia lanjut sendiri merupakan faktor risiko perdarahan yang signifikan. 1
• Disfungsi ginjal (penurunan klirens kreatinin). 1
• Anemia. 1
• Antikoagulasi bersamaan. 1
• Riwayat perdarahan gastrointestinal atau penyakit ulkus peptikum. 1, 3

Risiko Perdarahan yang Diharapkan

• Terapi antiplatelet ganda meningkatkan risiko perdarahan dibandingkan aspirin saja, dengan risiko perdarahan mayor meningkat dari 2,0% menjadi 2,5% dalam studi CURRENT-OASIS 7. 2
• Risiko perdarahan gastrointestinal dapat mencapai 5 per 1.000 pasien per tahun dalam praktik dunia nyata. 2
• Namun, pada trial COMMIT yang melibatkan pasien usia ≥70 tahun, tidak ada peningkatan signifikan perdarahan mayor dengan kombinasi clopidogrel-aspirin (0,58% vs 0,55%), meskipun ada peningkatan kecil perdarahan minor sebesar 4,7 per 1.000 pasien. 2

Strategi Mitigasi Risiko Perdarahan

• Proton pump inhibitor (PPI) harus diresepkan secara rutin untuk mengurangi risiko perdarahan gastrointestinal dengan terapi antiplatelet ganda. 1
• Hindari omeprazole dan esomeprazole karena secara signifikan mengurangi aktivitas antiplatelet clopidogrel. 1
• Gunakan dosis aspirin terendah yang efektif (75-162 mg) untuk meminimalkan efek samping. 2
• Monitor komplikasi perdarahan, termasuk perdarahan gastrointestinal, perdarahan intrakranial, dan kejadian perdarahan mayor lainnya, terutama dalam beberapa bulan pertama terapi. 1

Peringatan Penting untuk Dihindari

• Jangan menghentikan clopidogrel secara tiba-tiba tanpa alasan yang kuat, karena penghentian meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular. 1
• Jangan berasumsi bahwa resistensi aspirin membenarkan dosis aspirin yang lebih tinggi pada pasien diabetes. 1
• Hindari aspirin pada pasien dengan riwayat perdarahan GI atau penyakit ulkus peptikum kecuali manfaat kardiovaskular jelas lebih besar daripada risiko. 3
• Untuk pasien yang memerlukan antikoagulasi oral, jaga durasi terapi tripel (antikoagulasi + aspirin + clopidogrel) sesingkat mungkin. 3

Alternatif pada Kondisi Khusus

• Untuk pasien dengan alergi aspirin terdokumentasi, clopidogrel 75 mg/hari harus digunakan sebagai pengganti. 2, 1
• Clopidogrel saja dapat menjadi pilihan yang masuk akal dibandingkan aspirin pada pasien stabil dengan diabetes dan penyakit arteri koroner (tanpa stent atau sindrom koroner akut dalam tahun terakhir). 2