Which is safer for an elderly patient with type 2 diabetes, Clopidogrel or Aspilet (aspirin and dipyridamole)?

Keamanan Antiplatelet untuk Pasien Lanjut Usia dengan Diabetes Tipe 2

Untuk pasien lanjut usia dengan diabetes tipe 2, clopidogrel (CPG) lebih aman daripada Aspilet (kombinasi aspirin-dipyridamole) karena memiliki profil efek samping yang lebih baik, terutama terkait risiko perdarahan dan tolerabilitas, dengan efikasi yang setara.

Rekomendasi Berdasarkan Pedoman

Clopidogrel sebagai Alternatif Utama

• Clopidogrel direkomendasikan sebagai terapi antiplatelet alternatif yang aman untuk pasien diabetes dengan risiko kardiovaskular tinggi, terutama pada mereka yang tidak dapat mentoleransi aspirin 1.

• American Diabetes Association menyatakan bahwa clopidogrel telah terbukti mengurangi kejadian kardiovaskular pada individu diabetes dan dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada pasien berisiko sangat tinggi atau sebagai terapi alternatif 1.

• Pada pasien dengan alergi aspirin, kecenderungan perdarahan, terapi antikoagulan bersamaan, perdarahan gastrointestinal baru-baru ini, atau penyakit hati aktif secara klinis, agen antiplatelet lain seperti clopidogrel merupakan alternatif yang masuk akal 1.

Profil Keamanan Clopidogrel

• Keamanan clopidogrel secara keseluruhan sebanding dengan aspirin dengan hanya perbedaan minor 1.

• Diare dan ruam lebih sering terjadi dengan clopidogrel dibandingkan aspirin, tetapi selain diare, gejala gastrointestinal dan perdarahan lebih jarang 1.

• Neutropenia tidak terjadi lebih sering pada pasien yang mendapat clopidogrel dibandingkan dengan aspirin atau plasebo dalam uji klinis yang dipublikasikan 1.

• Dalam studi CAPRIE yang melibatkan lebih dari 19.000 pasien, clopidogrel 75 mg/hari menunjukkan tingkat kejadian stroke iskemik, infark miokard, atau kematian vaskular tahunan sebesar 5,32% dibandingkan 5,83% pada aspirin 325 mg/hari 1.

Masalah dengan Kombinasi Aspirin-Dipyridamole (Aspilet)

Tolerabilitas yang Lebih Rendah

• Kombinasi aspirin-dipyridamole kurang dapat ditoleransi oleh pasien, terutama karena efek samping sakit kepala yang signifikan 1.

• Dalam studi PRoFESS yang membandingkan clopidogrel dengan aspirin/dipyridamole pada 20.332 pasien dengan stroke iskemik, frekuensi kejadian perdarahan mayor lebih tinggi dengan aspirin/dipyridamole (4,1% vs 3,6%) 1.

• European Society of Cardiology mencatat bahwa dalam kasus intoleransi terhadap dipyridamole (terutama sakit kepala), aspirin saja atau clopidogrel direkomendasikan 1.

Efikasi yang Setara

• Studi PRoFESS menunjukkan bahwa tingkat stroke berulang serupa antara aspirin/dipyridamole (9,0%) dan clopidogrel (8%), dengan HR 1,01 (95% CI 0,92-1,11) 1.

• Kedua regimen memiliki tingkat stroke, infark miokard, dan kematian vaskular yang identik (13,1% pada kedua kelompok) 1.

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Lanjut Usia dengan Diabetes

Resistensi Aspirin pada Diabetes

• Pasien diabetes menunjukkan respons biologis yang lebih buruk terhadap aspirin, menimbulkan isu "resistensi aspirin" 1.

• Sebuah uji coba acak dengan aspirin 100 mg harian menunjukkan efek pencegahan primer yang lebih rendah tanpa signifikansi statistik pada subkelompok diabetes yang besar, berbeda dengan manfaat signifikan pada mereka tanpa diabetes 1.

• Pasien diabetes ditandai dengan reaktivitas platelet yang meningkat, yang membuat mereka lebih rentan terhadap kejadian aterotrombotik 2.

Keunggulan Clopidogrel pada Diabetes

• Dalam studi CAPRIE, clopidogrel menunjukkan manfaat yang lebih besar pada pasien diabetes dengan penyakit arteri perifer dibandingkan aspirin 3.

• Meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa monoterapi clopidogrel tidak inferior maupun superior terhadap monoterapi aspirin untuk pencegahan sekunder serangan serebrovaskular berulang pada pasien dengan diabetes tipe 2 4.

• Tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat stroke berulang (RR: 0,79,95% CI: 0,61-1,02), stroke fatal (RR: 0,88), perdarahan serebral (RR: 0,65), infark miokard (RR: 0,88), atau mortalitas (RR: 1,07) antara aspirin dan clopidogrel pada pasien diabetes 4.

Algoritma Pemilihan untuk Pasien Lanjut Usia dengan Diabetes

1. Pilihan pertama: Clopidogrel 75 mg sekali sehari 1, 5

   • Profil keamanan lebih baik untuk penggunaan jangka panjang
   • Lebih sedikit efek samping gastrointestinal
   • Tidak ada masalah tolerabilitas seperti sakit kepala

2. Hindari kombinasi aspirin-dipyridamole jika:

   • Pasien memiliki riwayat sakit kepala atau migrain 1
   • Pasien lanjut usia dengan risiko perdarahan tinggi 1
   • Pasien memiliki masalah kepatuhan karena kompleksitas regimen (dua kali sehari) 1

3. Pertimbangkan aspirin dosis rendah (75-162 mg) hanya jika:

   • Clopidogrel tidak tersedia atau kontraindikasi 1
   • Biaya menjadi faktor pembatas utama
   • Pasien sudah menggunakan aspirin dengan toleransi baik tanpa kejadian perdarahan 1

Peringatan Penting

• Jangan pernah menghentikan terapi antiplatelet tanpa konsultasi kardiologi pada pasien diabetes dengan penyakit jantung iskemik—risiko trombotik sangat besar 6.

• Pertimbangkan terapi proton pump inhibitor bersamaan pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan gastrointestinal 5.

• Hindari penggunaan proton pump inhibitor yang dimetabolisme di situs sitokrom P-450 CYP2C19 (seperti esomeprazole) karena dapat mengurangi efektivitas clopidogrel; lebih baik gunakan H2 blocker 1.

• Varian genetik fungsional dalam gen CYP dapat mempengaruhi efektivitas inhibisi platelet pada pasien yang menggunakan clopidogrel 1.