What is the management approach for an adult patient with hypertension and hyperlipidemia taking amlodipine and atorvastatin?

Pendekatan Manajemen untuk Pasien Dewasa dengan Hipertensi dan Hiperlipidemia yang Menggunakan Amlodipine dan Atorvastatin

Terapi Kombinasi Amlodipine dan Atorvastatin

Kombinasi amlodipine dan atorvastatin merupakan pendekatan yang efektif dan direkomendasikan untuk pasien dengan hipertensi dan hiperlipidemia bersamaan, dengan kombinasi dosis tetap tunggal (single-pill combination) lebih disukai untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan. 1, 2

Rasional Terapi Kombinasi

• Kombinasi amlodipine (calcium channel blocker) dan atorvastatin (statin) secara bersamaan mengatasi dua faktor risiko kardiovaskular utama—tekanan darah tinggi dan kolesterol LDL tinggi—yang bersama-sama meningkatkan risiko kejadian penyakit jantung koroner lebih dari sekadar aditif 3
• Bioavailabilitas amlodipine dan atorvastatin dalam kombinasi dosis tetap tunggal tidak berbeda secara signifikan dibandingkan dengan tablet terpisah yang diberikan bersamaan 1
• Tidak ada modifikasi efek amlodipine terhadap tekanan darah sistolik ketika diberikan bersama atorvastatin, dan tidak ada modifikasi efek atorvastatin terhadap kolesterol LDL ketika diberikan bersama amlodipine 1

Keunggulan Kombinasi Dosis Tetap Tunggal

• Kombinasi dosis tetap tunggal meningkatkan kepatuhan pasien secara signifikan dibandingkan dengan pemberian dua tablet terpisah, berdasarkan studi retrospektif yang menggunakan data pengisian ulang resep 1
• Pasien yang menerima kombinasi dosis tetap amlodipine/atorvastatin mengalami penurunan kejadian kardiovaskular mayor yang lebih rendah dibandingkan kombinasi setara bebas (hazard ratio 1,88; 95% CI 1,42-2,5), termasuk penurunan infark miokard, stroke, dan revaskularisasi koroner 4
• Kombinasi dosis tetap lebih efektif dalam mencapai target tekanan darah dan kolesterol LDL dibandingkan terapi agen tunggal 1, 5

Indikasi dan Dosis

Amlodipine untuk Hipertensi

• Amlodipine diindikasikan untuk pengobatan hipertensi guna menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko kejadian kardiovaskular fatal dan non-fatal, terutama stroke dan infark miokard 6
• Dosis awal yang direkomendasikan adalah 5 mg sekali sehari, dengan rentang dosis 2,5-10 mg sekali sehari 6
• Amlodipine dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan agen antihipertensi lain 6

Atorvastatin untuk Hiperlipidemia

• Atorvastatin diindikasikan sebagai terapi tambahan diet untuk mengurangi kolesterol LDL pada orang dewasa dengan hiperlipidemia primer 7
• Dosis awal yang direkomendasikan adalah 10 atau 20 mg sekali sehari; rentang dosis adalah 10-80 mg sekali sehari 7
• Pasien yang memerlukan penurunan kolesterol LDL >45% dapat memulai dengan 40 mg sekali sehari 7
• Penilaian kolesterol LDL dapat dilakukan sedini 4 minggu setelah memulai atorvastatin, dan dosis disesuaikan jika perlu 7

Target Terapi

Target Tekanan Darah

• Target tekanan darah <130/80 mmHg untuk sebagian besar pasien dewasa dengan hipertensi 8, 9
• Untuk pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi, target tekanan darah sistolik 120-129 mmHg jika dapat ditoleransi dengan baik 8, 9
• Untuk pasien ≥85 tahun atau dengan ortostatik simptomatik atau kelemahan sedang hingga berat, pertimbangkan target <140/90 mmHg 9

Target Lipid

• Untuk pasien dengan risiko kardiovaskular sangat tinggi (penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang sudah ada), target kolesterol LDL <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) dan penurunan kolesterol LDL minimal 50% direkomendasikan 8
• Untuk pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi, target kolesterol LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) dan penurunan kolesterol LDL minimal 50% 8
• Target sekunder non-HDL-C <2 mmol/L (<85 mg/dL) untuk pasien dengan risiko sangat tinggi dan <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) untuk pasien dengan risiko tinggi 8

Algoritma Intensifikasi Terapi

Jika Tekanan Darah Tidak Terkontrol dengan Amlodipine Saja

• Tambahkan ACE inhibitor atau ARB sebagai agen kedua untuk mencapai terapi ganda yang direkomendasikan pedoman 10, 9
• Kombinasi amlodipine dengan ACE inhibitor atau ARB memberikan mekanisme aksi yang saling melengkapi dan sangat bermanfaat untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis, gagal jantung, atau penyakit arteri koroner 10
• Untuk pasien kulit hitam, kombinasi amlodipine plus diuretik thiazide mungkin lebih efektif daripada amlodipine plus ACE inhibitor/ARB 10

Jika Tekanan Darah Tidak Terkontrol dengan Terapi Ganda

• Tambahkan diuretik thiazide atau thiazide-like sebagai agen ketiga untuk mencapai terapi tripel yang direkomendasikan pedoman (ACE inhibitor/ARB + calcium channel blocker + diuretik thiazide) 10, 9
• Chlorthalidone 12,5-25 mg sekali sehari lebih disukai daripada hydrochlorothiazide karena durasi kerja yang lebih lama dan data hasil kardiovaskular yang superior 10, 9
• Periksa kalium serum dan kreatinin 2-4 minggu setelah memulai terapi diuretik untuk mendeteksi hipokalemia atau perubahan fungsi ginjal 10, 9

Jika Tekanan Darah Tidak Terkontrol dengan Terapi Tripel

• Tambahkan spironolactone 25-50 mg sehari sebagai agen lini keempat yang disukai untuk hipertensi resisten 10, 9
• Spironolactone memberikan penurunan tekanan darah tambahan 20-25/10-12 mmHg ketika ditambahkan ke terapi tripel 10
• Pantau kalium dengan ketat ketika menambahkan spironolactone ke ACE inhibitor/ARB, karena risiko hiperkalemia signifikan 10, 9

Jika Target Kolesterol LDL Tidak Tercapai

• Jika target kolesterol LDL tidak tercapai dengan statin dosis maksimal yang dapat ditoleransi, tambahkan ezetimibe sebagai terapi kombinasi 8
• Pada pasien dengan risiko kardiovaskular sangat tinggi dengan kolesterol LDL yang tetap tinggi meskipun terapi dengan statin dosis maksimal yang dapat ditoleransi dikombinasikan dengan ezetimibe, atau pada pasien dengan intoleransi statin, inhibitor PCSK9 direkomendasikan 8

Pemantauan dan Tindak Lanjut

Pemantauan Tekanan Darah

• Nilai ulang tekanan darah dalam 2-4 minggu setelah perubahan pengobatan 10, 9
• Tujuan adalah mencapai target tekanan darah dalam 3 bulan setelah memulai atau memodifikasi terapi 10, 9
• Pertimbangkan pemantauan tekanan darah di rumah untuk menilai kemanjuran pengobatan dan menyingkirkan hipertensi jas putih 10, 11

Pemantauan Lipid

• Nilai kolesterol LDL sedini 4 minggu setelah memulai atau menyesuaikan terapi atorvastatin 7
• Pertimbangkan pengujian enzim hati sebelum memulai terapi dan sesuai indikasi klinis 7

Pemantauan Efek Samping

• Pantau edema perifer, yang lebih umum dengan amlodipine dan dapat dikurangi dengan menambahkan ACE inhibitor atau ARB 10
• Instruksikan pasien untuk segera melaporkan nyeri otot, nyeri tekan, atau kelemahan yang tidak dapat dijelaskan, terutama jika disertai malaise atau demam, karena risiko miopati dan rhabdomyolysis dengan statin 7
• Pantau untuk hipotensi ortostatik ketika memulai atau menyesuaikan terapi, terutama pada pasien lanjut usia 11

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Kesalahan Terkait Hipertensi

• Jangan menggabungkan ACE inhibitor dengan ARB, karena ini meningkatkan kejadian merugikan (hiperkalemia, cedera ginjal akut) tanpa manfaat kardiovaskular tambahan 10, 9
• Jangan menambahkan beta-blocker sebagai agen kedua atau ketiga kecuali ada indikasi yang menarik (angina, pasca infark miokard, gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang, atau kontrol denyut jantung) 10, 9
• Jangan menunda intensifikasi pengobatan pada pasien dengan hipertensi stadium 2 (≥160/100 mmHg), karena tindakan segera diperlukan untuk mengurangi risiko kardiovaskular 10
• Jangan mengabaikan kepatuhan pengobatan—ketidakpatuhan adalah penyebab paling umum dari resistensi pengobatan yang tampak 10, 9

Kesalahan Terkait Lipid

• Statin tidak direkomendasikan pada wanita usia subur 8
• Jika cedera hati serius dengan gejala klinis dan/atau hiperbilirubinemia atau jaundice terjadi, segera hentikan atorvastatin 7
• Hentikan atorvastatin jika tingkat CK yang sangat meningkat terjadi atau miopati didiagnosis atau dicurigai 7

Modifikasi Gaya Hidup

• Pembatasan natrium hingga <2 g/hari memberikan penurunan sistolik 5-10 mmHg 10, 9
• Penurunan berat badan jika kelebihan berat badan/obesitas, dengan penurunan berat badan 10 kg dikaitkan dengan penurunan 6,0 mmHg sistolik dan 4,6 mmHg diastolik 10
• Diet DASH mengurangi tekanan darah sistolik dan diastolik masing-masing 11,4 dan 5 mmHg lebih banyak daripada diet kontrol 10
• Olahraga aerobik teratur minimal 30 menit hampir setiap hari menghasilkan penurunan 4 mmHg sistolik dan 3 mmHg diastolik 10
• Pembatasan alkohol hingga <100 g/minggu 10, 9