What is the initial approach to managing a patient with hyperbilirubinemia, hypertransaminasemia, and hepatic steatosis without structural lesions on ultrasound?

Manejo Inicial de Hiperbilirrubinemia, Hipertransaminasemia y Esteatosis Hepática sin Lesiones Estructurales

Este paciente requiere evaluación inmediata para enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) con estratificación de fibrosis mediante puntajes no invasivos, descartando primero causas secundarias de hepatopatía mediante historia clínica dirigida y pruebas serológicas específicas. 1

Paso 1: Evaluación Inicial Obligatoria

Historia Clínica Dirigida

• Consumo de alcohol: Utilizar herramientas validadas como AUDIT para cuantificar ingesta (gramos/día), ya que el consumo significativo (>20g/día en mujeres, >30g/día en hombres) redefine el diagnóstico como enfermedad hepática alcohólica en lugar de EHGNA 1
• Medicamentos y suplementos: Revisar todos los fármacos prescritos, medicamentos de venta libre y suplementos herbales, ya que la lesión hepática inducida por fármacos puede presentarse con hiperbilirrubinemia y transaminasas elevadas 2-12 semanas después del inicio 2, 3
• Factores de riesgo metabólico: Documentar presencia de diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, obesidad central (circunferencia de cintura con puntos de corte específicos por etnia) 1

Panel de Laboratorio Completo

• Fraccionamiento de bilirrubina: Confirmar que la bilirrubina directa representa >35% de la bilirrubina total para establecer hiperbilirrubinemia conjugada verdadera 2, 3
• Perfil hepático completo: ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGT (para confirmar origen hepático de fosfatasa alcalina elevada), albúmina, TP/INR 1, 2
• Biometría hemática completa: Para calcular puntajes de fibrosis (plaquetas) y evaluar anemia o leucocitosis 1

Paso 2: Exclusión de Causas Secundarias

Serología Viral Obligatoria

• Hepatitis viral: Anti-VHC, HBsAg, anti-HBc total (la hepatitis C puede coexistir con esteatosis y modificar el pronóstico) 1
• Virus de Epstein-Barr: En presentaciones agudas con transaminasas muy elevadas 2

Marcadores de Enfermedades Autoinmunes

• Anticuerpos: ANA, anti-músculo liso, anti-LKM1, inmunoglobulinas (IgG elevada sugiere hepatitis autoinmune) 1
• Colangitis biliar primaria/colangitis esclerosante primaria: Anticuerpos antimitocondriales (AMA), considerar CPRM si GGT desproporcionadamente elevada 2

Estudios Metabólicos Selectivos

• Hemocromatosis: Saturación de transferrina, ferritina (especialmente en pacientes con transaminasas persistentemente elevadas) 1
• Enfermedad de Wilson: Ceruloplasmina, cobre sérico (en pacientes <40 años) 1
• Deficiencia de alfa-1 antitripsina: Nivel de alfa-1 antitripsina, fenotipo (en pacientes con enfisema o historia familiar) 1

Paso 3: Estratificación de Fibrosis con Puntajes Simples

Cálculo de FIB-4 (Primera Línea)

El puntaje FIB-4 es el método no invasivo de primera línea más preciso para distinguir fibrosis avanzada en EHGNA, con valor predictivo negativo ≥90% para excluir fibrosis avanzada. 1

• FIB-4 <1.3 (<2.0 en mayores de 65 años): Excluye fibrosis avanzada con alta confiabilidad, no requiere evaluación adicional inmediata pero considerar reevaluación anual 1
• FIB-4 1.3-2.67: Zona indeterminada, proceder a pruebas de segunda línea (elastografía o puntajes propietarios) 1
• FIB-4 >2.67: Alto riesgo de fibrosis avanzada (F3-F4), referir a hepatología para evaluación especializada 1

Consideraciones Críticas del FIB-4

• Los puntajes no invasivos son más precisos para distinguir presencia vs ausencia de fibrosis avanzada (F3 o mayor), pueden perder algunos pacientes con F2 en evaluación inicial 1
• Pacientes con valores intermedios o elevados deben ser detectados en evaluaciones futuras si progresan 1

Paso 4: Evaluación de Riesgo Cardiovascular y Metabólico

Perfil Metabólico Completo

• Perfil lipídico: Triglicéridos, HDL, LDL (la esteatosis se asocia con perfil lipídico adverso y mayor riesgo cardiovascular) 4
• Glucosa en ayuno/HbA1c: Identificar diabetes o prediabetes, ya que pacientes con esteatosis hepática y ALT elevada tienen riesgo significativamente mayor de progresión a cirrosis o carcinoma hepatocelular 1
• Adiponectina: Niveles significativamente más bajos en EHGNA, aunque no es prueba de rutina 4

Advertencia Crítica sobre Riesgo Cardiovascular

Los pacientes con esteatosis hepática diagnosticada por ultrasonido tienen mayor riesgo cardiovascular y metabólico independientemente de los niveles de transaminasas, requiriendo atención para alteraciones metabólicas adicionales incluyendo enfermedad cardiovascular. 4

Paso 5: Manejo Según Estratificación de Riesgo

Para FIB-4 Bajo (<1.3 o <2.0 en >65 años)

• Modificación de estilo de vida: Pérdida de peso 7-10% del peso corporal, ejercicio aeróbico 150 minutos/semana, dieta mediterránea 1
• Control de factores metabólicos: Optimizar manejo de diabetes, hipertensión, dislipidemia 1
• Reevaluación: Repetir FIB-4 anualmente, ya que estos pacientes pueden progresar con el tiempo 1

Para FIB-4 Indeterminado (1.3-2.67)

• Pruebas de segunda línea: Elastografía hepática (FibroScan con CAP) o puntajes propietarios (ELF, FibroTest) para mejor caracterización 1
• Elastografía por rigidez hepática: Valores <8 kPa sugieren ausencia de fibrosis significativa, >12 kPa sugieren cirrosis 1
• CAP (Controlled Attenuation Parameter): Cuantifica grado de esteatosis, valores >276 dB/m indican esteatosis moderada-severa en población coreana 1

Para FIB-4 Alto (>2.67) o Elastografía Sugestiva de Fibrosis Avanzada

• Referencia urgente a hepatología: Para evaluación especializada, considerar biopsia hepática si diagnóstico incierto o para estratificación precisa 1
• Tamizaje de complicaciones: Endoscopia para varices esofágicas si cirrosis confirmada, ultrasonido cada 6 meses para carcinoma hepatocelular 1

Trampas Comunes a Evitar

Error 1: Asumir que Esteatosis en Ultrasonido = Diagnóstico Definitivo

• El ultrasonido tiene limitaciones significativas: Sensibilidad subóptima para esteatosis leve, puede dar falsos positivos por fibrosis e inflamación, y falsos negativos dependiendo del tamaño de las gotas de grasa 5, 6, 7
• En pacientes con hepatitis C, el ultrasonido tiene número sustancial de resultados falsos positivos y negativos comparado con biopsia 5
• Hígado ecogénico no es sinónimo de esteatosis: Cirrosis, hepatitis viral, enfermedad por depósito de glucógeno y hemocromatosis también pueden causar hígado ecogénico 6

Error 2: No Fraccionar la Bilirrubina

• La bilirrubina directa no es sinónima de bilirrubina conjugada: Incluye bilirrubina conjugada más bilirrubina delta (vida media de 21 días), causando hiperbilirrubinemia persistente incluso después de resolución de causa subyacente 2, 3
• Si hiperbilirrubinemia persiste inesperadamente, solicitar fraccionamiento de bilirrubina directa en componentes conjugado y delta 2

Error 3: Atribuir INR Prolongado a Disfunción Hepática sin Verificar Vitamina K

• En enfermedad colestática, verificar estado de vitamina K antes de atribuir INR prolongado a disfunción hepática, ya que deficiencias de vitaminas liposolubles son comunes y corregibles con suplementación 2, 3

Error 4: No Considerar Lesión Hepática Inducida por Fármacos Colestática

• La lesión hepática colestática por fármacos puede presentarse con elevación aislada de bilirrubina antes de elevación de transaminasas o fosfatasa alcalina, típicamente 2-12 semanas después del inicio del fármaco 2
• Culpables comunes: acetaminofén, penicilina, anticonceptivos orales, esteroides estrogénicos o anabólicos, clorpromazina 2
• Discontinuación temprana del fármaco es crítica: Exposición continua arriesga progresión a síndrome de conductos biliares evanescentes causando fibrosis biliar y cirrosis 2

Error 5: Subestimar Riesgo en Pacientes con Transaminasas Normales o Mínimamente Elevadas

• Muchos pacientes con fibrosis hepática significativa tienen transaminasas normales o mínimamente elevadas y permanecen asintomáticos hasta que se desarrolla enfermedad avanzada 2
• Pacientes con esteatosis hepática y ALT elevada tienen riesgo significativamente mayor de progresión a cirrosis o carcinoma hepatocelular comparado con aquellos con esteatosis y ALT persistentemente normal 1

Cuándo Referir Urgentemente a Hepatología

• Ictericia clínica: Bilirrubina total >3 mg/dL con síntomas visibles 2
• Sospecha de malignidad hepatobiliar: Masa hepática, adenopatías, ascitis en imagen 2
• Transaminasas marcadamente elevadas: ALT o AST >10 veces el límite superior normal 2
• Evidencia de descompensación hepática: Ascitis, encefalopatía, coagulopatía no explicada por deficiencia de vitamina K 2
• FIB-4 >2.67 o elastografía >12 kPa: Sugiere fibrosis avanzada o cirrosis 1
• Hiperbilirrubinemia persistente ≥6 meses: Sin etiología clara, requiere evaluación diagnóstica completa incluyendo posible biopsia hepática 3