What is the preferred antithrombotic therapy, Aspirin or Clopidogrel, for a patient with Atrial Fibrillation (AF) who has experienced a moderate ischemic stroke?

Antikoagulasi Oral, Bukan Aspirin atau Clopidogrel

Untuk pasien fibrilasi atrium (AF) dengan stroke iskemik moderate, antikoagulasi oral dengan direct oral anticoagulant (DOAC) seperti apixaban, dabigatran, rivaroxaban, atau edoxaban adalah terapi definitif yang wajib diberikan—baik aspirin maupun clopidogrel tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal karena memberikan perlindungan yang sangat tidak memadai terhadap stroke berulang. 1

Mengapa Antikoagulasi Oral adalah Satu-satunya Pilihan yang Tepat

Pasien AF dengan riwayat stroke iskemik memiliki skor CHA₂DS₂-VASc minimal 2 (karena riwayat stroke sendiri memberikan 2 poin), menempatkan mereka pada risiko sangat tinggi untuk stroke berulang. 1

Bukti superioritas antikoagulasi oral:

• Antikoagulasi oral mengurangi risiko stroke sebesar 62%, sementara terapi antiplatelet (aspirin) hanya memberikan pengurangan risiko 22%. 1
• American College of Chest Physicians memberikan rekomendasi kuat (Grade 1B) menentang penggunaan terapi antiplatelet tunggal (aspirin atau clopidogrel) untuk pencegahan stroke pada pasien AF dengan risiko tinggi. 1
• Warfarin terbukti jauh lebih superior dibandingkan aspirin untuk pencegahan stroke pada pasien AF, dengan pengurangan risiko stroke nonfatal hingga 50%. 2

Mengapa Aspirin dan Clopidogrel Tidak Memadai

Aspirin:

• Hanya direkomendasikan sebagai terapi bridging dalam 48 jam pertama setelah stroke, kemudian harus dihentikan begitu antikoagulasi mencapai level terapeutik. 1
• American Heart Association secara eksplisit menyatakan bahwa aspirin dan antiplatelet lainnya harus dihentikan begitu antikoagulasi oral dimulai, karena kombinasi meningkatkan risiko perdarahan tanpa memberikan manfaat tambahan dalam pencegahan stroke. 1

Clopidogrel:

• Tidak pernah direkomendasikan sebagai monoterapi untuk pencegahan stroke pada AF. 1
• Kombinasi aspirin plus clopidogrel memiliki risiko perdarahan yang sama dengan warfarin tetapi tetap inferior untuk pencegahan stroke. 2, 3
• Studi ACTIVE W menunjukkan bahwa oral antikoagulation therapy superior terhadap clopidogrel plus aspirin (risiko relatif 1.44, p=0.0003), dan studi dihentikan lebih awal karena bukti superioritas yang jelas. 3

DOAC sebagai Pilihan Utama

American College of Cardiology dan American Heart Association merekomendasikan DOAC sebagai pilihan pertama dibandingkan warfarin: 1

Apixaban 5 mg dua kali sehari:

• Mengurangi stroke/emboli sistemik sebesar 21% dibandingkan warfarin (HR 0.79, p=0.01). 1
• Mengurangi stroke hemoragik sebesar 51% (RR 0.49, p<0.0001). 1
• Mengurangi perdarahan intrakranial sebesar 52% (RR 0.48, p<0.0001). 1
• Mengurangi mortalitas semua penyebab sebesar 10% (RR 0.90, p=0.0003). 1

Alternatif DOAC lainnya:

• Dabigatran 150 mg dua kali sehari (rekomendasi Grade 1B). 2, 1
• Rivaroxaban dengan dosis standar. 1
• Edoxaban dengan dosis standar. 1

Waktu Memulai Antikoagulasi Setelah Stroke Moderate

Untuk stroke iskemik dengan risiko rendah transformasi hemoragik:

• Mulai antikoagulasi antara 2-14 hari setelah kejadian stroke. 1

Untuk stroke iskemik dengan risiko tinggi transformasi hemoragik atau infark luas:

• Tunda inisiasi lebih dari 14 hari untuk mengurangi risiko perdarahan intrakranial. 1

Aspirin 160-325 mg dapat diberikan dalam 48 jam pertama sebagai bridging therapy, tetapi harus dihentikan begitu antikoagulasi dimulai. 1

Kontraindikasi DOAC (Gunakan Warfarin)

Warfarin dengan target INR 2.0-3.0 diindikasikan untuk: 1

• Stenosis mitral moderate hingga berat
• Katup jantung mekanik
• Penyakit ginjal stadium akhir atau pasien dialisis
• Gangguan ginjal berat (dabigatran dikontraindikasikan)

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Menggunakan aspirin atau clopidogrel sebagai monoterapi ketika antikoagulasi oral diindikasikan—ini memberikan perlindungan yang sangat tidak memadai. 1
• Melanjutkan aspirin atau antiplatelet bersamaan dengan antikoagulasi oral—ini meningkatkan risiko perdarahan secara signifikan tanpa manfaat tambahan untuk pencegahan stroke. 1
• Menghentikan antikoagulasi—72% stroke berulang terjadi pada pasien dengan antikoagulasi subterapi atau yang menghentikan terapi. 1
• Menggunakan skor HAS-BLED tinggi sebagai alasan untuk menghindari antikoagulasi—skor tinggi harus digunakan untuk mengidentifikasi dan mengatasi faktor risiko perdarahan yang dapat dimodifikasi, bukan untuk menghindari antikoagulasi. 1

Monitoring dan Follow-up

Untuk DOAC:

• Evaluasi fungsi ginjal sebelum inisiasi dan minimal setiap tahun. 1

Untuk Warfarin:

• Monitor INR minimal mingguan selama inisiasi, kemudian bulanan ketika stabil, dengan target INR 2.0-3.0. 1