Obstrucción Intestinal Después de una Gastrostomía
La obstrucción intestinal después de una gastrostomía ocurre principalmente por tres mecanismos: punción inadvertida del colon durante la colocación creando fístulas gastrocolónicas, migración del tubo causando obstrucción mecánica del píloro o duodeno, y raramente por erosión del tubo hacia el intestino delgado.
Mecanismos Principales de Obstrucción
Fístulas Gastrocolónicas (Complicación Durante la Colocación)
Las fístulas que conectan estómago, colon y piel son complicaciones poco comunes pero significativas que ocurren cuando el colon es inadvertidamente puncionado y atravesado durante la colocación de la gastrostomía 1.
Los pacientes pueden presentarse agudamente con perforación o obstrucción colónica, o más comúnmente de forma crónica con heces filtrándose alrededor del tubo de gastrostomía y diarrea que se asemeja a la fórmula durante la alimentación 1.
Una presentación típica ocurre cuando una gastrostomía de reemplazo se avanza a través de una fístula gastrocolocutánea previamente creada hacia el colon en lugar de a través del colon hacia el estómago 1.
Obstrucción por Migración del Tubo (Complicación Tardía)
La migración y malposición del tubo de gastrostomía puede causar obstrucción de la salida gástrica (GOO), una condición rara pero frecuentemente mal diagnosticada inicialmente 2, 3.
La obstrucción de la salida gástrica se caracteriza por náuseas, vómitos no biliosos posprandiales, dolor epigástrico, saciedad temprana, distensión abdominal y pérdida de peso debido a obstrucción mecánica en el estómago distal, píloro o duodeno 2.
El simple ajuste del tubo puede llevar a una mejoría rápida y resolución de la condición clínica del paciente, previniendo pruebas médicas innecesarias y manejo excesivamente agresivo 2, 3.
Erosión Hacia el Intestino Delgado (Complicación Muy Rara)
En casos inusuales, el tubo de gastrostomía puede transectar hacia la grasa omental causando un acodamiento del intestino delgado, permitiendo un punto de transición de obstrucción y subsecuente erosión del tubo hacia el intestino delgado 4.
Esta complicación es infrecuente debido a la posición del intestino delgado debajo del epiplón, pero se ha descrito lesión que lleva a obstrucción y vólvulo 4.
Factores de Riesgo y Prevención
Durante la Colocación
El uso de la técnica de trayecto seguro y la elevación de la cabecera de la cama con insuflación gástrica adecuada durante la colocación puede desplazar el colon inferiormente y disminuir la complicación de punción colónica 1.
Un tubo de alimentación mal colocado en el colon puede identificarse radiográficamente 1.
Después de la Colocación
Para reducir el riesgo de ulceraciones y migración en el sitio de gastrostomía, debe evitarse la tracción lateral excesiva sobre el tubo y la tensión entre los topes internos y externos 1.
El síndrome de tope enterrado ocurre en 0.3-2.4% de pacientes con gastrostomía y puede presentarse con fuga peritubal, infección, tubo inmóvil, dolor abdominal y/o resistencia con la infusión de fórmula 1.
Manejo Clínico
Diagnóstico
El estudio de contraste debe realizarse con el paciente en posición prona, ya que el agente de contraste puede aparecer falsamente pasando de forma segura a través del tope embebido hacia la luz gástrica por gravedad cuando el paciente está en posición supina 1.
Un tubo de alimentación mal colocado en el colon puede identificarse radiográficamente 1.
Tratamiento
El manejo generalmente consiste simplemente en remover el tubo y permitir que la fístula cierre 1.
La cirugía puede requerirse en raras ocasiones, como cuando se desarrollan signos de peritonitis o la fístula no logra sanar 1.
Para obstrucción por migración del tubo, el ajuste simple del tubo de gastrostomía puede resolver el problema sin pruebas médicas innecesarias y cuidado excesivamente agresivo 2, 3.
Advertencias Importantes
Los médicos deben estar conscientes de la obstrucción de la salida gástrica y la obstrucción duodenal como complicaciones raras de la colocación del tubo de gastrostomía, ya que frecuentemente son inicialmente mal diagnosticadas 2, 3.
La remoción accidental del tubo de gastrostomía ocurre en 1.6-4.4% de casos, y si ocurre durante el período de maduración del tracto (primeros 7-10 días), debe reemplazarse usando endoscopia o guía por imagen para prevenir perforación libre 1.
Si el reconocimiento de remoción accidental es tardío, el manejo consiste en succión nasogástrica, antibióticos de amplio espectro, y repetir la colocación de gastrostomía en 7-10 días 1.