Psoriasis: Definición, Etiología, Fisiopatogenia, Cuadro Clínico y Tratamiento
Definición
La psoriasis vulgar es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica que se presenta clásicamente con placas eritematosas bien delimitadas con escama plateada, afectando comúnmente el cuero cabelludo, codos, rodillas y región presacra, aunque puede involucrar cualquier área de la piel incluyendo palmas, plantas, uñas y genitales. 1
Clasificación de Severidad
- Enfermedad leve: <3% de superficie corporal afectada (BSA) 1
- Enfermedad moderada: 3-10% BSA 1
- Enfermedad severa: >10% BSA 1
Advertencia importante: La psoriasis puede considerarse severa independientemente del BSA cuando tiene consecuencias emocionales graves o cuando ocurre en localizaciones específicas (manos, pies, cuero cabelludo, cara, área genital) o cuando causa prurito intratable. 1
Herramienta de Medición
El Índice de Área y Severidad de Psoriasis (PASI) cuantifica la extensión y severidad considerando no solo el BSA sino también la intensidad del eritema, descamación y grosor de las placas, produciendo un puntaje de 0 (sin enfermedad) a 72 (severidad máxima). 1 Este índice se utiliza principalmente en ensayos clínicos y raramente en la práctica clínica diaria. 1
Etiología
Factores Genéticos
El determinante genético más fuerte de la psoriasis es el alelo HLA-Cw6, que representa el gen de susceptibilidad principal para la enfermedad, con al menos 8 loci cromosómicos identificados con evidencia estadísticamente significativa de ligamiento a la psoriasis. 2
La baja penetrancia de estos factores genéticos indica que se requieren factores de riesgo genéticos adicionales y desencadenantes ambientales para la expresión de la enfermedad. 2
Factores Ambientales Desencadenantes
Múltiples factores ambientales pueden desencadenar o exacerbar la psoriasis: 2
- Medicamentos: litio, antipalúdicos, beta-bloqueadores, AINEs 2
- Trauma cutáneo (fenómeno de Koebner) 2
- Infecciones (especialmente estreptocócicas en psoriasis guttata) 2
- Estrés psicológico 2
- Consumo de alcohol 2
- Tabaquismo 2
Obesidad como Factor de Riesgo
La obesidad y el aumento de peso son factores de riesgo importantes para desarrollar psoriasis, con una relación dependiente de la severidad. 2 El odds ratio agrupado para obesidad en pacientes psoriásicos es 1.66, aumentando a 2.23 en enfermedad moderada a severa. 2
Fisiopatogenia
La psoriasis es una condición inflamatoria inmunomediada que involucra células T cutáneas, células dendríticas y queratinocitos con liberación subsecuente de una variedad de citocinas y otros mediadores solubles. 1
Mecanismos Inmunológicos Clave
- Activación desregulada de células T, particularmente subconjuntos TH1 y TH17, que juegan roles centrales en la patogénesis de la enfermedad 2
- Niveles alterados de quimiocinas e integrinas, afectando la migración de células T, células dendríticas dérmicas, macrófagos y neutrófilos hacia las placas 2
- Expresión aumentada de TNF-α, interferón-γ y genes dependientes de IL-12/23 en piel lesional 2
Manifestaciones Celulares
Estas señales químicas son responsables de la hiperproliferación de queratinocitos que se manifiesta como placas escamosas características, y también contribuyen a la inflamación aumentada que subyace a varias asociaciones de enfermedades sistémicas. 1
Cuadro Clínico
Variantes Clínicas
Psoriasis en Placas (Vulgar) 1, 3
- La forma más común, afectando el 90% de adultos con psoriasis 4
- Placas eritematosas bien delimitadas con escama plateada 1
- Localizaciones típicas: codos, rodillas, cuero cabelludo, región presacra 1
- Pápulas en forma de gota de rocío, de 1-10 mm, color salmón-rosado con escama fina 1
- Común en individuos menores de 30 años 1
- Principalmente en tronco y extremidades proximales 1
- Frecuentemente asociada con infección estreptocócica previa 2
- Lesiones en pliegues cutáneos 1
- Placas eritematosas con escama mínima debido a la naturaleza húmeda de estas áreas 1
- Localizaciones: axilas, genitales, perineo, interglúteo, inframamario 1
- Eritema generalizado cubriendo casi toda la BSA con grados variables de descamación 1
- Puede desarrollarse gradualmente desde enfermedad en placas crónica o agudamente 1
- Complicaciones: hipotermia, deshidratación, fiebre, malestar 1
- Variante generalizada aguda (von Zumbusch): pústulas diseminadas sobre fondo eritematoso, acompañada de fiebre y toxicidad 1
- Variante localizada: palmoplantar, con o sin enfermedad tipo placa clásica 1
Onicodistrofia Psoriásica 1
- Uñas de manos afectadas en aproximadamente 50% de pacientes psoriásicos 1
- Uñas de pies afectadas en 35% de pacientes 1
Comorbilidades Sistémicas Importantes
Las comorbilidades asociadas incluyen: 1, 3, 5, 6, 4
- Artritis psoriásica: prevalencia de 25-30% en pacientes psoriásicos 1
- Síndrome metabólico 1
- Enfermedad cardiovascular e infarto de miocardio 1, 3, 5, 6
- Diabetes mellitus 1, 3, 4
- Obesidad 1, 3, 4
- Dislipidemia 1, 3
- Enfermedad hepática grasa no alcohólica 1
- Enfermedad inflamatoria intestinal 1, 4
- Depresión y trastornos psicológicos 1, 3
- Riesgo aumentado de linfoma 1, 3
Tratamiento
Algoritmo de Tratamiento Basado en Severidad
Para Enfermedad Leve (<3% BSA): 1
Tratamientos tópicos de primera línea:
- Corticosteroides tópicos de alta potencia 1, 4
- Análogos de vitamina D 1, 4
- Tazaroteno 4
- Combinación de corticosteroides con análogos de vitamina D 1
Para Enfermedad Moderada a Severa (≥3% BSA o localización especial): 1
Terapias sistémicas biológicas (inhibidores de TNF-α):
Adalimumab (HUMIRA): 7
- Dosis inicial: 80 mg subcutánea
- Seguida de 40 mg cada dos semanas comenzando una semana después de la dosis inicial
- Indicado para psoriasis en placas crónica moderada a severa en adultos candidatos a terapia sistémica o fototerapia
Etanercept: 1
- Iniciar con 50 mg dos veces por semana durante 12 semanas
- Dosis de mantenimiento: 50 mg/semana; algunos pacientes pueden requerir 50 mg dos veces por semana
- Puede combinarse con tópicos, acitretina, metotrexato, apremilast, ciclosporina o fototerapia UVB de banda estrecha para aumentar eficacia
Terapias sistémicas no biológicas:
- Metotrexato 1, 8, 4
- Ciclosporina 1, 8, 4
- Acitretina (retinoides orales) 1, 8
- Apremilast (aprobado incluso para enfermedad leve) 1, 4
Fototerapia:
Consideraciones Especiales de Tratamiento
Psoriasis con artritis psoriásica significativa:
- Etanercept está recomendado como monoterapia independientemente de la severidad de la psoriasis cutánea 1
Psoriasis ungueal:
- Etanercept puede recomendarse como opción de tratamiento en monoterapia 1
Otros subtipos (pustular o eritrodérmica):
- Etanercept puede recomendarse como opción de tratamiento en monoterapia 1
Advertencias Críticas de Seguridad con Biológicos
ADVERTENCIA DE CAJA NEGRA para inhibidores de TNF (como adalimumab): 7
- Riesgo aumentado de infecciones graves que llevan a hospitalización o muerte, incluyendo tuberculosis, sepsis bacteriana, infecciones fúngicas invasivas (como histoplasmosis) e infecciones por patógenos oportunistas 7
- Realizar prueba de TB latente antes de iniciar tratamiento; si es positiva, iniciar tratamiento para TB antes de comenzar el biológico 7
- Monitorear a todos los pacientes para TB activa durante el tratamiento, incluso si la prueba inicial de TB latente fue negativa 7
- Linfoma y otras malignidades, algunas fatales, han sido reportadas en niños y adolescentes tratados con bloqueadores de TNF 7
- Discontinuar el tratamiento si el paciente desarrolla una infección grave o sepsis 7
Modificaciones del Estilo de Vida
El manejo de la enfermedad mejora con: 4
- Mantener peso corporal ideal 4
- Evitar productos de tabaco 4
- Limitar el consumo de alcohol 4
- Practicar técnicas de reducción de estrés 4
Trampa Clínica Común
No confiar excesivamente en el signo de Auspitz para el diagnóstico: La Academia Americana de Dermatología recomienda que los clínicos se basen en una constelación de características clínicas en lugar del signo de Auspitz solo para el diagnóstico definitivo de psoriasis. 9 Otros signos clínicos y la presentación general deben tener precedencia en el proceso diagnóstico. 9