¿Por qué administrar piridoxina en el manejo de la tuberculosis?
La piridoxina (vitamina B6) debe administrarse a 25-50 mg diarios para prevenir la neuropatía periférica inducida por isoniazida en pacientes de alto riesgo, incluyendo embarazadas, diabéticos, alcohólicos, desnutridos, pacientes con VIH, insuficiencia renal, y personas de edad avanzada. 1, 2, 3
Mecanismo y Justificación Clínica
La isoniazida causa deficiencia funcional de vitamina B6 mediante inhibición competitiva de las funciones metabólicas de la piridoxina, específicamente compitiendo con el fosfato de piridoxal por la enzima apotriptofanasa. 4, 3 Esta deficiencia ocurre incluso con ingesta dietética adecuada de B6, lo que explica por qué la suplementación es necesaria independientemente del estado nutricional aparente. 3
La neuropatía periférica por isoniazida es dosis-dependiente y ocurre en menos del 0.2% de pacientes con dosis convencionales, pero aumenta significativamente con dosis altas (>7.8 mg/kg/día) y en acetiladores lentos. 1, 5, 6
Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Suplementación Obligatoria
Debe administrarse piridoxina profiláctica en:
- Mujeres embarazadas y lactantes: 25 mg/día durante todo el tratamiento con isoniazida 1, 2
- Pacientes con VIH: 25-50 mg/día 2, 3
- Diabéticos: 25-50 mg/día 1, 3
- Alcohólicos: 25-50 mg/día 1, 2, 3
- Desnutridos: 25-50 mg/día 1, 2, 3
- Insuficiencia renal crónica: 25-50 mg/día 1, 2, 3
- Pacientes con trastornos convulsivos: 25-50 mg/día 1
- Edad avanzada: 25-50 mg/día 3
Esquema de Dosificación Específico
Profilaxis en Adultos
Administrar 25-50 mg diarios durante todo el curso de terapia con isoniazida, no solo durante la fase intensiva. 1, 2, 3 Las guías de la American Thoracic Society/CDC/IDSA establecen claramente esta dosis como estándar. 1, 2
Profilaxis en Niños
Administrar 10-25 mg diarios en población pediátrica. 3
Tratamiento de Neuropatía Establecida
Si se desarrolla neuropatía periférica a pesar de la profilaxis, aumentar inmediatamente a 100 mg diarios y continuar la isoniazida. 2, 3 Los estudios históricos demuestran que dosis de 48-250 mg/día son efectivas para revertir síntomas neurológicos establecidos. 5, 7
Evidencia de Efectividad
Los estudios clásicos de Madras demostraron que solo 6 mg diarios de piridoxina previenen completamente la neuropatía periférica en pacientes recibiendo dosis altas de isoniazida (12.5-15.6 mg/kg/día), con aumento significativo en concentraciones de B6 y actividad de GOT. 5, 6 La neuropatía se desarrolló predominantemente en acetiladores lentos y se asoció con reducción sustancial en la actividad de GOT. 5
Advertencias Críticas
No exceder 100 mg/día para suplementación rutinaria. Dosis crónicas superiores a 100-300 mg/día pueden causar paradójicamente neuropatía sensorial por toxicidad de piridoxina. 2, 8 La European Food Safety Authority establece el límite superior tolerable en 100 mg/día para adultos. 2
Las preparaciones multivitamínicas generalmente contienen menos de 25 mg de piridoxina y NO proporcionan suplementación adecuada. 1 Debe prescribirse piridoxina específicamente, no confiar en multivitamínicos estándar.
Continuar la piridoxina durante toda la duración del tratamiento con isoniazida, no suspenderla después de la fase intensiva. 2
Manifestaciones Clínicas a Vigilar
Los pacientes deben ser instruidos para reportar inmediatamente síntomas de neuropatía periférica: parestesias distales (especialmente "pies ardientes"), entumecimiento que progresa proximalmente, debilidad motora, y pérdida de reflejos aquilianos. 1, 7, 9 La detección temprana permite intervención terapéutica antes de que se desarrolle morbilidad a largo plazo. 9
En casos severos no tratados, la neuropatía puede progresar a compromiso motor dominante con debilidad severa de extremidades inferiores, aunque esto es reversible con suplementación de B6 en dosis altas. 9