Can fungemia occur in a patient with necrotizing fasciitis of the abdominal wall, on meropenem (antibiotic) for 4 days, with a history of urinary catheter use, and negative blood cultures, despite being febrile and hemodynamically unstable?

¿Puede ocurrir fungemia con hemocultivos negativos?

Sí, la fungemia puede ocurrir con hemocultivos negativos, especialmente en pacientes críticamente enfermos con factores de riesgo como cateterismo urinario, antibióticos de amplio espectro, y cirugía abdominal reciente, y en el contexto de fascitis necrotizante abdominal con inestabilidad hemodinámica, se debe considerar fuertemente la terapia antifúngica empírica a pesar de hemocultivos negativos.

Limitaciones de los Hemocultivos para Detectar Infecciones Fúngicas

• Los hemocultivos tienen sensibilidad limitada para detectar candidemia, particularmente en infecciones diseminadas por hongos filamentosos como Aspergillus, Mucor, Rhizopus, y Fusarium, donde los hemocultivos son positivos en menos del 50% de los casos 1
• En infecciones por Fusarium, solo 40-50% de los casos presentan hemocultivos positivos a pesar de infección diseminada documentada 1
• Las infecciones diseminadas por Mucor y Rhizopus casi nunca se asocian con hemocultivos positivos, incluso sin documentación de fungemia, la mortalidad permanece muy alta 1
• Las infecciones por Aspergillus raramente producen hemocultivos positivos, aunque la diseminación a cerebro, tracto gastrointestinal y otros órganos viscerales es común en autopsia 1

Factores de Riesgo Presentes en Este Paciente

• Catéter urinario: Es un factor de riesgo significativo para candidiasis invasiva según las guías de la Infectious Diseases Society of America 1
• Antibióticos de amplio espectro (meropenem por 4 días): Aumenta el riesgo de infecciones fúngicas, especialmente Candida 1
• Cirugía abdominal reciente/fascitis necrotizante: La World Society of Emergency Surgery recomienda considerar terapia antifúngica empírica en pacientes críticamente enfermos con cirugía abdominal reciente 1
• Inestabilidad hemodinámica y fiebre persistente: Indicadores de deterioro clínico que justifican cobertura antifúngica empírica 1

Recomendaciones para Terapia Antifúngica Empírica

La terapia antifúngica empírica está indicada en este escenario clínico específico:

• La Infectious Diseases Society of America recomienda terapia antifúngica empírica en pacientes críticamente enfermos con factores de riesgo para candidiasis invasiva (colonización por Candida, antibióticos de amplio espectro recientes, cirugía abdominal reciente, catéteres venosos centrales, nutrición parenteral, corticosteroides) y etiología no identificable de deterioro clínico o fiebre 1
• La World Society of Emergency Surgery recomienda administrar terapia antifúngica empírica en dos escenarios: shock séptico en infecciones adquiridas en la comunidad e infecciones postoperatorias con factores de riesgo significativos para candidiasis (cirugía abdominal reciente, fuga anastomótica, pancreatitis necrotizante) 1
• Para infecciones intraabdominales adquiridas en hospital, especialmente con factores de riesgo como cirugía abdominal reciente o fuga anastomótica, se recomienda terapia antifúngica empírica 1

Elección del Antifúngico Empírico

• Primera línea: Equinocandinas (caspofungina con dosis de carga de 70 mg IV seguida de 50 mg diarios, micafungina 100 mg diarios IV, o anidulafungina con dosis de carga de 200 mg IV seguida de 100 mg diarios IV) son altamente efectivas 1
• Alternativa: Formulaciones lipídicas de anfotericina B (ambisome o complejo lipídico de anfotericina B) administradas IV a dosis de 3-5 mg/kg diarios 1
• Fluconazol 800 mg dosis de carga, luego 400 mg diarios puede usarse si se sospecha Candida albicans susceptible, pero las equinocandinas son preferidas en pacientes críticamente enfermos 1

Consideraciones Especiales en Fascitis Necrotizante

• En pacientes con fiebre y neutropenia, los patógenos fúngicos incluyendo Candida y hongos filamentosos se vuelven más comunes durante episodios persistentes de fiebre no responsiva a antibióticos de amplio espectro más allá de 4-7 días 1
• La fascitis necrotizante puede presentarse con lesiones cutáneas causadas por hongos incluyendo especies de Candida, Aspergillus, Mucor, y Fusarium, especialmente en pacientes inmunocomprometidos 1
• El ectima gangrenoso, una vasculitis cutánea que puede ocurrir en fascitis necrotizante, puede ser causado no solo por bacterias sino también por hongos incluyendo especies de Candida, Aspergillus, Mucor, y Fusarium 1

Trampas Comunes a Evitar

• No esperar hemocultivos positivos: La ausencia de hemocultivos positivos no excluye fungemia, especialmente con hongos filamentosos 1
• No retrasar terapia antifúngica: En pacientes con múltiples factores de riesgo e inestabilidad hemodinámica, la terapia empírica debe iniciarse sin esperar confirmación microbiológica 1
• Obtener cultivos de tejido profundo: Durante el desbridamiento quirúrgico de la fascitis necrotizante, se deben obtener cultivos de tejidos profundos, no solo superficiales, ya que pueden revelar infección fúngica no detectada en sangre 2
• Considerar biopsia de piel: En lesiones cutáneas sospechosas, la biopsia con análisis histológico puede revelar elementos fúngicos cuando los cultivos son negativos 1

Duración del Tratamiento Antifúngico

• Para infecciones cutáneas por especies de Candida, el tratamiento debe continuar por 2 semanas después de la eliminación de la infección del torrente sanguíneo o resolución de las lesiones cutáneas 1
• La terapia debe ajustarse según los resultados de cultivos de tejido profundo y la respuesta clínica 1