Sí, la fungemia puede coexistir con hemocultivos negativos
La fungemia, particularmente por hongos filamentosos como Aspergillus, Mucor, Rhizopus y Fusarium, frecuentemente cursa con hemocultivos negativos, con positividad en menos del 50% de los casos a pesar de infección diseminada documentada 1.
Limitaciones de los Hemocultivos en Infecciones Fúngicas
La sensibilidad de los hemocultivos para detectar candidiasis invasiva es aproximadamente del 50%, y los hemocultivos negativos en un paciente de alto riesgo no excluyen el diagnóstico 2. Las limitaciones son aún más marcadas con hongos filamentosos:
- Infecciones por Fusarium: Los hemocultivos son positivos en solo 40-50% de los casos, incluso con infección diseminada documentada 1
- Infecciones por Mucor y Rhizopus: Raramente se asocian con hemocultivos positivos, y la mortalidad permanece alta incluso sin fungemia documentada 1
- Infecciones por Aspergillus: Raramente producen hemocultivos positivos, aunque la diseminación cerebral, gastrointestinal y a otros órganos viscerales es común en autopsias 1
Contexto Clínico: Fasceítis Necrotizante Abdominal
En su caso específico con fasceítis necrotizante de pared abdominal, múltiples factores de riesgo están presentes:
Factores de Riesgo Identificados
- Catéter urinario: Factor de riesgo significativo para candidiasis invasiva según la Infectious Diseases Society of America 1
- Meropenem por 4 días: El uso de antibióticos de amplio espectro aumenta el riesgo de infecciones fúngicas, especialmente por Candida 1
- Cirugía abdominal reciente y fasceítis necrotizante: La World Society of Emergency Surgery recomienda considerar terapia antifúngica empírica en pacientes críticamente enfermos con estos factores 1
Manifestaciones Cutáneas Fúngicas en Fasceítis Necrotizante
La fasceítis necrotizante puede presentarse con lesiones cutáneas causadas por hongos, incluyendo especies de Candida, Aspergillus, Mucor y Fusarium, especialmente en pacientes inmunocomprometidos 1. El ectima gangrenoso, una vasculitis cutánea que puede ocurrir en fasceítis necrotizante, puede ser causado no solo por bacterias sino también por hongos 1.
Estrategia Diagnóstica Cuando los Hemocultivos Son Negativos
Pruebas Complementarias
- β-D-glucano: Dos pruebas consecutivas positivas demuestran alta especificidad y valor predictivo positivo, aunque baja sensibilidad 2
- Manano/anticuerpos anti-manano: La combinación muestra 83% de sensibilidad y 86% de especificidad para candidiasis invasiva 2
- Cultivos de tejido profundo: Durante el desbridamiento quirúrgico de la fasceítis necrotizante, deben obtenerse cultivos de tejido profundo, ya que pueden revelar infección fúngica no detectada en sangre 1
- Biopsia de piel: En lesiones cutáneas sospechosas, la biopsia con análisis histológico puede revelar elementos fúngicos cuando los cultivos son negativos 1
Indicaciones para Terapia Antifúngica Empírica
La IDSA recomienda terapia antifúngica empírica en pacientes críticamente enfermos con factores de riesgo para candidiasis invasiva, incluyendo colonización por Candida, antibióticos de amplio espectro recientes, cirugía abdominal reciente, catéteres venosos centrales, nutrición parenteral, corticoesteroides, y etiología desconocida de deterioro clínico o fiebre 1.
Escenarios Específicos para Iniciar Tratamiento Empírico
La World Society of Emergency Surgery recomienda administrar terapia antifúngica empírica en dos escenarios 1:
- Choque séptico en infecciones adquiridas en la comunidad
- Infecciones postoperatorias con factores de riesgo significativos para candidiasis, como cirugía abdominal reciente o fuga anastomótica
Momento de Inicio
En pacientes con fiebre y neutropenia, los patógenos fúngicos, incluyendo Candida y hongos filamentosos, se vuelven más comunes durante episodios persistentes de fiebre que no responden a antibióticos de amplio espectro más allá de 4-7 días 1.
Selección del Agente Antifúngico
Tratamiento de Primera Línea
Las equinocandinas (caspofungina, micafungina o anidulafungina) son altamente efectivas y constituyen el tratamiento de primera línea 1, 2:
- Preferidas en pacientes críticamente enfermos o inmunocomprometidos 2
- Perfil de seguridad sólido y actividad fungicida temprana 2
Tratamientos Alternativos
- Formulaciones liposomales de anfotericina B: Administradas intravenosamente a dosis de 3-5 mg/kg diarios 1
- Fluconazol: Puede usarse si se sospecha Candida albicans, pero las equinocandinas son preferidas en pacientes críticamente enfermos 1
Errores Comunes a Evitar
No Esperar Hemocultivos Positivos
La ausencia de hemocultivos positivos no excluye fungemia, especialmente con hongos filamentosos 1. En pacientes con múltiples factores de riesgo e inestabilidad hemodinámica, la terapia empírica debe iniciarse sin esperar confirmación microbiológica 1.
No Obtener Cultivos de Tejido Profundo
Durante el desbridamiento quirúrgico, los cultivos de tejido profundo son esenciales, ya que pueden revelar infección fúngica no detectada en sangre 1.
Retrasar la Terapia Antifúngica
No retrasar el tratamiento antifúngico mientras se espera la identificación de especies o pruebas de sensibilidad; iniciar terapia empírica inmediatamente con una equinocandina en pacientes gravemente enfermos 2.
No Considerar Biopsia de Piel
En lesiones cutáneas sospechosas, la biopsia con análisis histológico puede revelar elementos fúngicos cuando los cultivos son negativos 1.
Duración del Tratamiento
Para infecciones cutáneas causadas por especies de Candida, el tratamiento debe continuar durante 2 semanas después de la eliminación de la infección del torrente sanguíneo o resolución de las lesiones cutáneas 1. La terapia debe ajustarse según los resultados de los cultivos de tejido profundo y la respuesta clínica 1.