What is the best course of treatment for a patient with improving necrotizing fasciitis of the abdominal wall, persistent fever, and a history of urinary catheter (UC) use, considering potential urinary tract infection (UTI) or fungemia, and possible underlying conditions such as diabetes or immunosuppression?

Fascitis Necrotizante de Pared Abdominal con Fiebre Persistente: Evaluación del Foco Infeccioso

En un paciente con fascitis necrotizante de pared abdominal en mejoría pero con fiebre persistente y antecedente de sonda urinaria, debe investigarse activamente tanto una infección urinaria asociada al catéter como una infección fúngica invasiva, ya que ambas son causas frecuentes de fiebre persistente en este contexto clínico.

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Investigación del Foco Urinario

• La infección asociada a catéter urinario es la causa principal de bacteriemia nosocomial secundaria, con aproximadamente 20% de las bacteriemias hospitalarias originándose del tracto urinario y una mortalidad asociada de aproximadamente 10% 1
• La duración de la cateterización es el factor de riesgo más importante para desarrollo de infección urinaria asociada a catéter, con una incidencia de bacteriuria de 3-8% por día 1
• Retire la sonda urinaria inmediatamente si no es absolutamente necesaria y obtenga urocultivo antes de iniciar antibióticos específicos 1
• Los signos compatibles incluyen: fiebre de nuevo inicio o empeoramiento, dolor en flancos, sensibilidad costovertebral, hematuria aguda, o dolor suprapúbico 1

Investigación de Infección Fúngica

• Las infecciones fúngicas (Candida y mohos) se vuelven más comunes en pacientes con episodios persistentes de fiebre a pesar de antibioterapia de amplio espectro más allá de 4-7 días 1
• En pacientes con fascitis necrotizante, especialmente diabéticos o inmunocomprometidos, la candidiasis sistémica es una causa reconocida de mortalidad tardía 2
• Obtenga hemocultivos para hongos, considere β-D-glucano sérico, y evalúe la necesidad de biopsia de tejido blando residual para descartar infección fúngica invasiva de la fascitis 1

Algoritmo de Manejo Antibiótico

Si se Sospecha Infección Urinaria Complicada

Para infección urinaria complicada con síntomas sistémicos, inicie tratamiento empírico con:

• Ampicilina más un aminoglucósido, O
• Cefalosporina de segunda generación más aminoglucósido, O
• Cefalosporina de tercera generación intravenosa 1
• NO use ciprofloxacino empíricamente si el paciente ha usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses o proviene de un servicio de urología 1
• Duración: 7-14 días dependiendo de la respuesta clínica 1

Si se Sospecha Infección Fúngica Invasiva

Para candidemia o infección fúngica invasiva sospechada:

• Fluconazol 400 mg el primer día, seguido de 200-400 mg diarios según respuesta clínica 3
• Para candidiasis sistémica incluyendo candidemia y neumonía, se han utilizado dosis de hasta 400 mg diarios 3
• El tratamiento debe continuarse hasta que las pruebas de laboratorio indiquen que la infección fúngica activa ha cedido 3

Cobertura Continua para Fascitis Necrotizante

Mantenga cobertura antibacteriana de amplio espectro hasta que:

• No se requieran más procedimientos quirúrgicos de desbridamiento
• El paciente demuestre mejoría clínica obvia
• La fiebre haya estado ausente por 48-72 horas 1

El régimen debe incluir:

• Vancomicina, linezolid o daptomicina MÁS
• Piperacilina-tazobactam, un carbapenem, ceftriaxona más metronidazol, o fluoroquinolona más metronidazol 1, 4

Consideraciones Especiales en Pacientes Diabéticos

• Los pacientes diabéticos con fascitis necrotizante tienen mayor riesgo de infecciones polimicrobianas y fúngicas 5, 6
• La neuropatía diabética puede enmascarar síntomas típicos, resultando en presentaciones atípicas y retraso diagnóstico 6
• Optimice el control glucémico agresivamente, ya que la hiperglucemia favorece el crecimiento fúngico y compromete la respuesta inmune 5, 6

Evaluación Quirúrgica Continua

• Si la fiebre persiste a pesar de antibióticos apropiados, considere re-exploración quirúrgica para descartar tejido necrótico residual o colecciones no drenadas 1
• La falta de respuesta a antibióticos después de un ensayo razonable es la indicación más común para intervención quirúrgica adicional 1
• Cualquier infección de tejidos blandos acompañada de gas en el tejido afectado sugiere tejido necrótico y requiere drenaje operatorio y/o desbridamiento 1

Trampas Comunes a Evitar

• No atribuya la fiebre únicamente a la fascitis necrotizante si esta está mejorando clínicamente; busque activamente otros focos 1
• No retrase la remoción del catéter urinario si no es esencial, ya que cada día aumenta el riesgo de infección 1
• No subestime la posibilidad de infección fúngica en pacientes con fiebre persistente más allá de 4-7 días de antibioterapia de amplio espectro 1
• En pacientes diabéticos, no confíe únicamente en síntomas locales debido a la neuropatía; mantenga alto índice de sospecha 6