Presentación Clínica de la Fungemia
La fungemia se presenta típicamente con fiebre persistente o recurrente en pacientes con neutropenia prolongada, siendo las manifestaciones clínicas altamente inespecíficas y difíciles de distinguir de otras infecciones sistémicas. 1
Manifestaciones Clínicas Generales
La presentación clínica de la fungemia es notablemente inespecífica, variando desde fiebre inexplicable hasta sepsis franca. 1 Las características clínicas específicas son raras y ocurren en menos del 15% de los pacientes. 1
Síntomas y signos principales:
- Fiebre persistente que no responde a 4-7 días de antibioticoterapia de amplio espectro en pacientes neutropénicos 1
- Deterioro clínico progresivo sin foco infeccioso identificable 1
- Hipotensión y signos de shock séptico en casos severos 1
- Síntomas respiratorios inespecíficos (tos, disnea) cuando hay afectación pulmonar 1
Manifestaciones Específicas por Órgano
Manifestaciones Cutáneas
Las lesiones cutáneas aparecen en 60-80% de los pacientes con fusariosis diseminada (una forma de fungemia por hongos filamentosos), presentándose como máculas o pápulas eritematosas, usualmente induradas y dolorosas con área central de necrosis. 1
- La coriorretinitis candidiásica ocurre en menos del 15% de los pacientes con candidemia, pero cuando está presente es una indicación absoluta para iniciar terapia antifúngica 1
- Artritis séptica y lesiones cutáneas por Candida ocurren con menor frecuencia 1
Manifestaciones Viscerales
- Candidiasis hepatoesplénica en pacientes con neutropenia, detectada por ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética 1
- Abscesos intraabdominales, peritonitis y infecciones del espacio pleural 2
- Endoftalmitis que requiere examen oftalmológico dilatado dentro de la primera semana de terapia 1, 3
Factores de Riesgo Asociados
Los pacientes con los siguientes factores tienen mayor probabilidad de presentar fungemia:
- Neutropenia profunda (<100 células/mm³) que dura más de 10-15 días 1
- Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro 1
- Dispositivos médicos invasivos (catéteres venosos centrales, catéteres de hemodiálisis) 1
- Nutrición parenteral total 1
- Cirugía abdominal mayor reciente o pancreatitis necrotizante 1
- Inmunosupresión (quimioterapia, trasplante, diabetes mellitus, insuficiencia hepática o renal crónica) 1
- Colonización multisitio por Candida (≥2 sitios) 1, 4
Consideraciones Diagnósticas Críticas
La sensibilidad de los hemocultivos es limitada (30-50%) y requieren tiempo prolongado de incubación, lo que retrasa el diagnóstico. 1
- En 73% de 45 pacientes con candidemia, al menos una prueba serológica (antígeno manano o anticuerpos anti-manano) fue positiva antes de los resultados del cultivo, con una ventaja de tiempo promedio de 6-7 días 1
- Fusarium puede recuperarse de hemocultivos en 40-50% de los casos, implicando que 50-60% pueden tener hemocultivos negativos a pesar de infección invasiva 5
- Aspergillus, Rhizopus y Mucor raramente se aíslan en hemocultivos incluso con diseminación visceral 5
Trampas Clínicas Comunes
No asumir ausencia de infección fúngica basándose únicamente en hemocultivos negativos en pacientes con factores de riesgo significativos (neutropenia profunda, uso prolongado de antibióticos, dispositivos vasculares centrales). 5
- No pasar por alto la candiduria en pacientes neutropénicos con fiebre persistente inexplicable, ya que puede ser manifestación de candidiasis diseminada en lugar de simple colonización 5, 4
- La fiebre puede ser el único signo de infección fúngica invasiva en etapas tempranas 1
- Las imágenes radiológicas pulmonares muestran hallazgos inespecíficos en 30% de los casos, con nódulos o masas siendo los hallazgos más comunes en tomografía computarizada 1
Mortalidad y Pronóstico
La mortalidad atribuible a fungemia permanece inaceptablemente alta, con tasas de 38% en un estudio y 21.7% en otro para infecciones invasivas por Candida. 1 La mortalidad por infecciones por Fusarium en pacientes inmunocomprometidos oscila entre 50-70%. 1 La persistencia de inmunosupresión severa, particularmente neutropenia, es el factor más importante asociado con mal pronóstico. 1