What is the best management plan for a 64-year-old female patient, ex-smoker, with a history of malignant melanoma, lentigo maligno, and adenopathy, who refuses exenteration ocular and has multiple comorbidities?

Manejo del Melanoma Maligno Ulcerado con Rechazo de Exenteración Ocular

Esta paciente con melanoma maligno ulcerado de cara interna nasal derecha y órbita derecha (Breslow ≥2mm, Clark IV) que rechaza exenteración ocular debe ser tratada con escisión quirúrgica amplia con márgenes de 2 cm (adaptados a las limitaciones anatómicas faciales), seguida de disección ganglionar completa de la región submaxilar derecha dado el hallazgo PET de adenopatía hipermetabólica, y posteriormente terapia adyuvante con anti-PD-1 (pembrolizumab o nivolumab) dado el alto riesgo de recurrencia. 1, 2, 3

Abordaje Quirúrgico Primario

Márgenes de Escisión

• Para melanomas de 2.01-4 mm de Breslow (esta paciente tiene al menos 2mm), se recomiendan márgenes de 2.0 cm 1, 2
• Los márgenes pueden y deben ser modificados para acomodar consideraciones anatómicas y funcionales individuales, especialmente en cara 1
• En lesiones faciales de lentigo maligno melanoma, frecuentemente se requieren márgenes quirúrgicos >0.5 cm para lograr márgenes histológicamente negativos 2
• La profundidad de la escisión debe extenderse hasta (pero sin incluir) la fascia 3

Consideraciones Especiales para Lesiones Faciales

• El lentigo maligno en cara tiene mayor riesgo de recurrencia comparado con otros melanomas in situ, frecuentemente debido a un "efecto de campo" donde melanocitos atípicos se extienden lateralmente pero no son clínicamente detectables 2
• Dado que la paciente rechaza exenteración ocular, la escisión debe ser lo más amplia posible dentro de los límites anatómicos preservando la función 1, 2

Manejo de la Adenopatía Submaxilar

La adenopatía submaxilar derecha de 6mm con SUV 3.7 requiere disección ganglionar completa de la región submaxilar/cervical. 1

• Una disección anatómicamente completa de la cuenca ganglionar involucrada es obligatoria 1
• La remoción del ganglio aislado que contiene tumor es insuficiente 1
• Antes de emprender tratamientos quirúrgicos locales agresivos adicionales, es necesaria una investigación de estadificación detallada con técnicas de imagen como TC o PET para excluir la presencia de metástasis adicionales 1

Terapia Adyuvante Post-Resección Completa

Dado el Breslow ≥2mm, ulceración presente, y adenopatía hipermetabólica (probable enfermedad estadio III), esta paciente es candidata para terapia adyuvante con anti-PD-1. 3

Opciones de Primera Línea

• Anti-PD-1 en monoterapia (pembrolizumab o nivolumab) es la opción adyuvante preferida de primera línea después de resección quirúrgica completa de enfermedad estadio III 3
• La combinación ipilimumab más nivolumab se considera para características de alto riesgo, aunque conlleva toxicidad significativamente mayor incluyendo colitis severa y endocrinopatías 3
• La combinación de inhibidores BRAF/MEK se reserva para enfermedad con mutación BRAF que requiere control rápido de la enfermedad 3

Evaluación Pre-Tratamiento Obligatoria

Antes de proceder con cirugía, se debe completar la estadificación con: 1, 3

• TC de tórax/abdomen/pelvis ya realizada (nódulos pulmonares y suprarrenal requieren seguimiento)
• RNM cerebral es esencial dada la propensión del melanoma a metástasis en SNC 3
• El nódulo suprarrenal de 20mm no metabólico requiere RNM para caracterización (ya solicitada) 1

Manejo de Hallazgos Incidentales

Nódulos Pulmonares

• Los nódulos de 6.5mm en LSD y 5mm en língula no son metabólicos en PET, requieren seguimiento con TC de control 1
• Múltiples micronódulos bilaterales de hasta 2mm también requieren vigilancia 1

Nódulo Hepático

• El nódulo hipodenso de 16mm en segmento 2 no metabólico requiere caracterización por RNM (ya solicitada) 1

Alternativas si la Cirugía No es Factible

Si la paciente rechaza completamente la cirugía o esta no es técnicamente posible preservando función:

• La radioterapia debe considerarse como alternativa, especialmente para lentigo maligno melanoma con márgenes de resección inadecuados cuando la re-escisión no es factible 4
• Para pacientes ancianos o cuando la escisión completa es imposible o contraindicada, la radioterapia es una alternativa válida a la cirugía 4
• Sin embargo, la cirugía con márgenes adecuados sigue siendo el estándar de oro 2, 4

Vigilancia Post-Tratamiento

Seguimiento Clínico

• Examen físico incluyendo ganglios linfáticos regionales e inspección cutánea cada 3 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6-12 meses 1
• Seguimiento de por vida para detectar segundos melanomas primarios (8% desarrollan melanoma secundario dentro de 2 años; 35% de pacientes con lentigo maligno melanoma desarrollan otra malignidad cutánea en 5 años) 1, 2

Imágenes de Vigilancia

• TC de tórax/abdomen/pelvis cada 2-3 meses inicialmente para evaluar respuesta si recibe terapia adyuvante 3
• RNM cerebral al inicio y durante seguimiento 3
• Monitoreo cercano de eventos adversos relacionados con inmunoterapia si recibe anti-PD-1 3

Trampas Comunes a Evitar

• No subestimar la extensión del lentigo maligno, particularmente en cara, lo que puede llevar a escisión incompleta y recurrencia 2, 4
• No omitir la disección ganglionar completa cuando hay adenopatía positiva; la remoción del ganglio aislado es insuficiente 1
• No proceder con cirugía agresiva sin estadificación completa incluyendo RNM cerebral 1, 3
• No olvidar que el riesgo de recurrencia local después de escisión completa con márgenes adecuados para melanoma in situ es insignificante, pero esta paciente tiene melanoma invasivo con mayor riesgo 2

Educación del Paciente

• Instruir en evitar quemaduras solares y exposición prolongada no protegida a rayos UV solares o artificiales 1
• Enseñar autoexamen regular de piel y ganglios linfáticos periféricos de por vida 1, 2
• Informar que familiares tienen riesgo aumentado de melanoma 1