Definición del Choque Séptico según Lactato
El choque séptico se define como un subconjunto de sepsis que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media ≥65 mmHg Y un nivel de lactato sérico >2 mmol/L (>18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia. 1, 2
Criterios Diagnósticos Operacionales
El diagnóstico de choque séptico requiere la presencia simultánea de ambos criterios siguientes:
- Requerimiento de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 3, 1, 2
- Lactato sérico >2 mmol/L persistente después de una reanimación adecuada con líquidos 3, 1, 2
Esta definición proviene del consenso Sepsis-3 de la Society of Critical Care Medicine y representa un cambio importante respecto a definiciones previas que solo requerían hipotensión refractaria a líquidos 3, 4.
Fisiopatología del Lactato Elevado
El lactato elevado en choque séptico refleja:
- Disfunción circulatoria profunda con vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular 1, 2
- Hipoperfusión tisular secundaria a disfunción microcirculatoria 1, 2
- Alteraciones metabólicas celulares que llevan a la acumulación de lactato 1, 2
Advertencia importante: El lactato en sepsis no se debe únicamente a hipoxia tisular o metabolismo anaeróbico; existen mecanismos aeróbicos que contribuyen a su elevación, por lo que no siempre es reversible aumentando el aporte de oxígeno 5.
Implicaciones Clínicas del Umbral de Lactato >2 mmol/L
Estratificación de Riesgo
- La presencia de ambos criterios (vasopresores + lactato >2 mmol/L) se asocia con mortalidad hospitalaria >40% 1
- Este umbral distingue claramente a pacientes con alto riesgo de muerte que requieren manejo agresivo 3, 4
Guía para el Manejo
Cuando el lactato es >2 mmol/L en presencia de vasopresores:
- Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea sin demora 1
- Evitar sobrecarga de líquidos que puede empeorar los resultados 1, 2
- Monitorizar lactato seriado para guiar la reanimación; la reducción de lactato hacia valores normales se asocia con mejores resultados 6
Consideraciones Especiales sobre Niveles de Lactato
Lactato ≥4 mmol/L
Aunque el umbral diagnóstico es >2 mmol/L, un lactato ≥4 mmol/L indica:
- Mayor severidad y necesidad de reanimación más agresiva con 30 mL/kg de cristaloides 1
- Mayor probabilidad de requerir múltiples vasopresores (norepinefrina + vasopresina + fenilefrina) 7
Monitoreo Serial
- El monitoreo serial de lactato (no solo una medición inicial) se asocia con 6:
- Mayor administración de cristaloides (3.6 L vs 2.5 L)
- Más intervenciones de reanimación
- Reducción de mortalidad (OR ajustado 2.09 para mortalidad cuando NO se monitoriza)
- Menor estancia en UCI y más días libres de ventilador
Errores Comunes a Evitar
- No medir el lactato: Es esencial para el diagnóstico según las definiciones actuales 2
- Retrasar vasopresores mientras se continúa con administración excesiva de líquidos 1, 2
- No reconocer hipoperfusión a pesar de presión arterial normal en pacientes que ya reciben vasopresores 1, 2
- Confundir con otras formas de shock distributivo que pueden tener presentaciones similares 2
Contexto de la Definición Actual
La definición Sepsis-3 (2016) reemplazó las clasificaciones previas que definían choque séptico simplemente como hipotensión persistente a pesar de reanimación adecuada con líquidos 3, 8. La adición del criterio de lactato >2 mmol/L identifica mejor a pacientes con alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas profundas que tienen mayor riesgo de mortalidad 3, 4.