Definición de Choque Séptico: Lactato Elevado NO es el Único Requisito
No, un lactato persistentemente elevado NO es el único requisito para definir choque séptico. Según la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, el choque séptico requiere AMBOS criterios: (1) necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg Y (2) lactato sérico >2 mmol/L, todo esto en ausencia de hipovolemia. 1
Criterios Diagnósticos Completos del Choque Séptico
El diagnóstico de choque séptico requiere la presencia simultánea de:
- Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg después de una reanimación inicial adecuada con líquidos 1
- Lactato sérico >2 mmol/L medido después de la reanimación inicial con volumen 1, 2
- Ausencia de hipovolemia como causa de la hipotensión 1
Por Qué Ambos Criterios Son Necesarios
La evidencia demuestra que estos dos componentes identifican poblaciones con pronósticos muy diferentes:
- Pacientes con hipotensión persistente SIN hiperlactatemia tienen una mortalidad significativamente menor (7.7% vs 42.9%) y pueden no representar un verdadero choque séptico 3
- Pacientes con hiperlactatemia SIN hipotensión persistente (llamado "choque críptico") tienen una mortalidad del 53%, comparable al choque vasopléjico 4
- Pacientes con AMBOS criterios (choque disóxico) tienen la mortalidad más alta (62% a 28 días, HR=2.99) 4
Importancia del Momento de Medición del Lactato
El lactato debe medirse después de la reanimación inicial con volumen, no antes:
- Pacientes cuyo lactato se normaliza después de la reanimación con líquidos (inicialmente elevado pero <2 mmol/L después de volumen) quedan excluidos de la definición de choque séptico 2
- Estos pacientes excluidos tienen una mortalidad significativamente menor (8.2% vs 25.5%) y puntajes SOFA más bajos 2
- La medición debe realizarse dentro de las primeras 3 horas del diagnóstico de sepsis 5
Algoritmo Clínico para Aplicar la Definición
Paso 1: Identificar sepsis (infección + disfunción orgánica con SOFA ≥2 puntos) 1
Paso 2: Administrar reanimación inicial con al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas 1
Paso 3: Medir lactato sérico después de la reanimación inicial 1, 2
Paso 4: Evaluar si requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg 1
Paso 5: Aplicar definición:
- Si lactato >2 mmol/L Y requiere vasopresores = Choque Séptico 1
- Si lactato <2 mmol/L pero requiere vasopresores = NO es choque séptico (mortalidad 7.7%) 3
- Si lactato >2 mmol/L pero NO requiere vasopresores = Sepsis severa/Choque críptico (mortalidad 53%) 4
Trampas Comunes a Evitar
- No diagnosticar choque séptico basándose solo en lactato elevado inicial sin considerar la respuesta a la reanimación con volumen 2
- No ignorar la hipotensión persistente en pacientes con lactato normal, pero reconocer que estos pacientes tienen un pronóstico mucho mejor 3
- No esperar más de 6 horas para repetir el lactato si está inicialmente elevado, ya que esto retrasa el reconocimiento de una respuesta inadecuada a la reanimación 5
- No usar lactato durante el trabajo de parto para diagnosticar sepsis, ya que el trabajo de parto eleva transitoriamente el lactato 1
Monitoreo Subsecuente
Una vez diagnosticado el choque séptico:
- Repetir lactato dentro de las 6 horas si está elevado inicialmente 5
- Objetivo: aclaramiento de lactato ≥10-20% cada 2 horas durante las primeras 8 horas 1
- La normalización del lactato dentro de 24 horas se asocia con 100% de supervivencia 1
- Continuar monitoreando más allá de las 6 horas si el lactato permanece elevado 5