What are the indications for high flow (HF) oxygen therapy in patients with respiratory distress?

Indicaciones de Oxigenoterapia de Alto Flujo

La oxigenoterapia de alto flujo nasal (HFNC) está indicada como terapia de primera línea en insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, especialmente en pacientes con PaO2/FiO2 ≤200 mmHg, donde reduce las tasas de intubación y mortalidad comparado con oxigenoterapia convencional. 1, 2

Indicaciones Principales

Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Aguda

• Pacientes con enfermedad severa que requieren FiO2 elevada para mantener SaO2 88-92% son los candidatos ideales, no aquellos que solo necesitan flujos bajos 1, 2
• HFNC proporciona flujos de hasta 60 L/min con FiO2 confiable hasta 100%, evitando la dilución con aire ambiente que ocurre con sistemas de bajo flujo 1, 2
• Genera PEEP de aproximadamente 7 cmH2O a 50 L/min, facilitando reclutamiento alveolar sin la insuflación gástrica ni fugas de aire comunes con CPAP/BiPAP 1

Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)

• En SDRA moderado, el soporte no invasivo puede considerarse en casos seleccionados: pacientes jóvenes conscientes, SAPS II <34, y SDRA no causado por neumonía 3
• Un ensayo reciente demostró que HFNC redujo significativamente la tasa de intubación comparado con oxígeno estándar o VNI en pacientes con PaO2/FiO2 ≤200 mmHg, con mejoría en supervivencia 3
• HFNC reduce el trabajo respiratorio y el espacio muerto, siendo una técnica atractiva como terapia de primera línea para evitar intubación 3

Post-Extubación

• HFNC está recomendado sobre oxigenoterapia convencional en adultos que desarrollan insuficiencia respiratoria después de extubación, con tasas reducidas de reintubación y mejor confort del paciente 2

Exacerbación Aguda de EPOC Severa

• En EPOC con exacerbación severa admitida en UCI, HFNC demostró eficacia aliviando distrés respiratorio con buena tolerancia y sin resultados adversos 4
• Precaución: En falla respiratoria hipercápnica los datos son contradictorios; actualmente debe preferirse ventilación no invasiva sobre HFNC en estos casos 5

Mecanismos Fisiológicos que Justifican su Uso

• Lavado del espacio muerto en vías aéreas superiores, mejorando eficiencia ventilatoria sin requerir presión positiva 1, 6
• Reducción del trabajo respiratorio mediante flujos que exceden la demanda inspiratoria del paciente dispneico 1, 6
• Humidificación y calentamiento óptimos que mejoran aclaramiento mucociliar y confort del paciente 2, 6
• Presión positiva moderada que genera reclutamiento alveolar sin complicaciones de presión positiva tradicional 1, 6

Criterios de Monitorización Crítica

Signos de Falla que Requieren Escalamiento

• Taquipnea persistente a pesar de HFNC indica necesidad de escalamiento a VNI o intubación 1
• Usar escalas validadas como HACOR dentro de la primera hora para predecir falla de VNI si se escala desde HFNC 1, 2
• Volúmenes tidales monitorizados persistentemente >9.5 ml/kg de peso corporal predicho sugieren necesidad de intubación 3
• Índice de respiración rápida superficial (RSBI) >105 respiraciones/min/L puede asociarse con necesidad de intubación 3

Ventana Temporal para Evaluación

• Las respuestas positivas usualmente son evidentes poco después del inicio 3
• Si no hay mejoría sustancial en intercambio gaseoso y frecuencia respiratoria dentro de pocas horas, debe iniciarse ventilación mecánica invasiva sin demora 3
• La intubación retrasada se asocia con aumento de mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 3

Advertencias Importantes

• Los pacientes tratados con HFNC están críticamente enfermos y requieren monitorización continua, asegurando que escalamiento a intubación pueda realizarse en cualquier momento 5
• El soporte no invasivo en pacientes con alto impulso respiratorio puede fomentar oscilaciones excesivas de presión transpulmonar, aumentando riesgo de lesión pulmonar autoinducida 3
• No reconocer falta de mejoría durante soporte no invasivo puede resultar en deterioro respiratorio adicional y/o paro cardíaco, frecuentemente con consecuencias devastadoras 3
• HFNC reduce significativamente el discomfort del paciente comparado con oxigenoterapia convencional, lo que se traduce en mejor adherencia sostenida a la terapia 1