Tratamiento de la Amigdalitis Estreptocócica
La penicilina V oral (250 mg dos o tres veces al día en niños, 250 mg cuatro veces al día o 500 mg dos veces al día en adolescentes y adultos) o amoxicilina (50 mg/kg una vez al día, máximo 1000 mg, o 25 mg/kg dos veces al día, máximo 500 mg por dosis) durante 10 días es el tratamiento de primera línea para la amigdalitis estreptocócica, con evidencia de alta calidad que respalda su eficacia, seguridad, espectro estrecho y bajo costo. 1
Tratamiento de Primera Línea para Pacientes No Alérgicos
La penicilina V oral es el antibiótico de elección debido a su eficacia comprobada, espectro estrecho de actividad, perfil de seguridad y bajo costo, sin resistencia documentada del estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GABHS) a la penicilina en ninguna parte del mundo 1
Dosis de penicilina V:
La amoxicilina es una alternativa aceptable y frecuentemente preferida en niños debido a su mejor aceptación del sabor 1
La penicilina G benzatínica intramuscular es una opción de dosis única cuando hay dudas sobre el cumplimiento del tratamiento oral 1
Tratamiento para Pacientes Alérgicos a la Penicilina
Para alergia no anafiláctica a la penicilina, las cefalosporinas de primera generación son las alternativas preferidas de primera línea 1
Para alergia inmediata/anafiláctica a la penicilina, todos los antibióticos beta-lactámicos deben evitarse debido al riesgo de reactividad cruzada de hasta 10% con las cefalosporinas 1
Los macrólidos son alternativas adicionales para pacientes con alergia anafiláctica a la penicilina, pero deben usarse con precaución debido a la resistencia variable 1
Consideraciones Críticas sobre Resistencia
La resistencia a macrólidos entre GABHS varía geográficamente, con aproximadamente 5-8% de resistencia en Estados Unidos, lo que hace que la clindamicina o las cefalosporinas de primera generación sean alternativas preferidas en áreas con alta resistencia a macrólidos 1
Los patrones de resistencia local deben considerarse antes de prescribir macrólidos 1
Algunos estreptococos son resistentes a la azitromicina, por lo que deben realizarse pruebas de sensibilidad cuando los pacientes son tratados con azitromicina 3
Duración del Tratamiento
El curso estándar de 10 días de antibióticos es necesario para maximizar la erradicación bacteriana y prevenir complicaciones como la fiebre reumática aguda 2, 4
La única excepción es la azitromicina, que se administra durante 5 días debido a su vida media tisular prolongada 2, 1, 5
Los cursos más cortos de antibióticos (excepto el régimen de 5 días de azitromicina) son menos efectivos para la erradicación de GABHS y deben evitarse 2, 6
Trampas Comunes a Evitar
No use cefalosporinas en pacientes con reacciones anafilácticas inmediatas a la penicilina debido al riesgo de reactividad cruzada del 10% 1
No prescriba cursos más cortos que los recomendados (excepto el régimen de 5 días de azitromicina), ya que esto conduce al fracaso del tratamiento y aumenta el riesgo de fiebre reumática aguda 1
No use antibióticos de amplio espectro cuando las penicilinas de espectro estrecho son efectivas para GABHS confirmado, ya que esto contribuye a la resistencia a los antibióticos 6, 4
No inicie terapia antibiótica sin confirmar la infección por GABHS mediante pruebas (prueba rápida de antígeno o cultivo de garganta) 6, 4
Tratamiento Sintomático Adyuvante
El acetaminofén o los AINEs (como el ibuprofeno) deben considerarse para síntomas moderados a graves o fiebre alta 2, 1
La aspirina no debe usarse en niños 2
Los corticosteroides no se recomiendan como terapia adyuvante en el tratamiento de la faringitis estreptocócica del grupo A 2, 1
Manejo de Fracasos del Tratamiento
Para pacientes que fallan la terapia con penicilina, el retratamiento con el mismo régimen puede considerarse si el cumplimiento fue adecuado, o penicilina G benzatínica intramuscular si el cumplimiento es cuestionable 2, 1
La clindamicina o la amoxicilina-clavulanato son particularmente efectivas después de fracasos con penicilina debido a su capacidad para erradicar bacterias productoras de beta-lactamasa (BLPB) y su penetración intracelular superior 1, 7
Las bacterias productoras de beta-lactamasa pueden "proteger" al GABHS al inactivar la penicilina, lo que explica algunos fracasos del tratamiento 7