What is the appropriate diagnosis and treatment approach for a geriatric patient with dementia?

Dementia: Diagnóstico y Tratamiento en el Paciente Geriátrico

Enfoque Diagnóstico

El diagnóstico de demencia requiere historia clínica detallada con corroboración de un informante confiable, examen del estado mental estructurado, y evaluación de deterioro funcional en actividades de la vida diaria. 1

Evaluación Cognitiva Estructurada

• Utilice el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) para deterioro cognitivo leve o demencia temprana, ya que demuestra sensibilidad superior al MMSE para detectar deterioro leve 2, 1
• El Mini-Mental State Examination (MMSE) mantiene alta sensibilidad y especificidad para demencia moderada (>80%), pero carece de sensibilidad para deterioro cognitivo leve 2, 1
• Para pacientes con educación limitada o preocupaciones de alfabetización, utilice el Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS), que minimiza el sesgo socioeconómico y educativo 1
• Nunca confíe únicamente en el autoreporte del paciente sin corroboración del informante, ya que la anosognosia es común en demencia 1

Evaluación del Informante (Obligatoria)

• Obtenga historia corroborativa de un informante confiable utilizando herramientas estandarizadas como el AD8 (Ascertain Dementia 8-Item Questionnaire) o IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) 1
• El AD8 es un instrumento breve y altamente sensible para detectar cambio cognitivo, mientras que el IQCODE es excelente para capturar deterioro longitudinal 1

Evaluación Funcional

• Evalúe tanto las actividades instrumentales de la vida diaria (IADLs) como las actividades básicas de la vida diaria (ADLs) utilizando medidas objetivas con aporte del paciente e informante, como el Pfeffer Functional Activities Questionnaire (FAQ) o Disability Assessment for Dementia (DAD) 3, 1
• Los dominios funcionales clave incluyen: manejo financiero, manejo de medicamentos, transporte, manejo del hogar y uso de tecnología 1

Evaluación Conductual y del Estado de Ánimo

• Realice tamizaje de síntomas neuropsiquiátricos utilizando instrumentos validados como el NPI-Q (Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire) o MBI-C (Mild Behavioural Impairment Checklist) 2, 1
• El PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) o Cornell Scale for Depression in Dementia es esencial para evaluación del estado de ánimo, ya que la depresión frecuentemente coexiste con o imita la demencia 1

Evaluación de Laboratorio e Imagen

• Ordene pruebas de laboratorio para identificar causas reversibles: biometría hemática completa, panel metabólico completo, pruebas de función tiroidea, niveles de vitamina B12 y folato 1, 4
• La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada para neuroimagen, ya que demuestra sensibilidad superior para lesiones vasculares y subtipos específicos de demencia 1
• Considere análisis de líquido cefalorraquídeo en pacientes con incertidumbre diagnóstica y edad de inicio temprana (<65 años) para descartar fisiopatología de enfermedad de Alzheimer 2

Enfoque de Tratamiento

El tratamiento de la demencia debe incluir tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas, con las intervenciones no farmacológicas tomando precedencia para síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD). 2

Tratamiento Farmacológico

Para Enfermedad de Alzheimer Leve a Moderada:

• Inicie un inhibidor de colinesterasa (donepezil, galantamina o rivastigmina) para proporcionar alivio sintomático modesto en cognición, memoria y pensamiento 2, 5
• Estos medicamentos no curan la enfermedad pero pueden retrasar el deterioro clínico y beneficiar la función cognitiva 2

Para Enfermedad de Alzheimer Moderada a Severa:

• Utilice memantina sola o en combinación con donepezil 2, 6, 5
• La terapia combinada (memantina/donepezil) demostró superioridad estadísticamente significativa sobre monoterapia (placebo/donepezil) en puntuaciones ADCS-ADL (diferencia de 1.6 unidades) y SIB (diferencia de 3.3 unidades) a las 24 semanas 6

Para Demencia con Enfermedad de Parkinson:

• La rivastigmina puede utilizarse para tratar la demencia sintomática de la enfermedad de Parkinson 5

Para Depresión Comórbida:

• Considere antidepresivos selectos (tricíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa-B e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) con perfiles de efectos secundarios guiando la elección del agente 2

Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea para BPSD)

Para el Paciente:

• Actividades cognitivamente estimulantes como lectura, jugar ajedrez o canasta 2, 5
• Ejercicio físico incluyendo ejercicio aeróbico (caminar, nadar) y ejercicio anaeróbico (levantamiento de pesas) 2
• Musicoterapia o arteterapia, terapia de reminiscencia 2
• Dieta mediterránea para disminuir el riesgo de deterioro cognitivo 2
• Modificación conductual, micción programada y micción inducida para reducir incontinencia urinaria 2
• Asistencia gradual, práctica y refuerzo positivo para aumentar independencia funcional 2
• Niveles bajos de iluminación, música y sonidos de naturaleza simulados para crear un ambiente calmante 2

Para Cuidadores:

• Ofrezca programas educativos a corto plazo dirigidos a educar a cuidadores familiares sobre enfermedad de Alzheimer para mejorar satisfacción del cuidador 2
• Ofrezca servicios intensivos de educación y apoyo a largo plazo (cuando estén disponibles) a cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer para retrasar colocación en hogar de ancianos 2
• Las siguientes intervenciones pueden beneficiar a cuidadores y retrasar colocación a largo plazo: capacitación psicoeducativa integral del cuidador y grupos de apoyo 2
• Beneficios adicionales pueden obtenerse mediante redes informáticas para proporcionar educación y apoyo, programas de apoyo telefónico, y centros de día para adultos y otros servicios de respiro 2

Manejo del Delirium Agitado (Situación de Emergencia)

• Elimine o minimice factores de riesgo identificados: evite medicamentos de alto riesgo, prevenga/trate infecciones prontamente, prevenga/trate deshidratación y alteraciones electrolíticas, proporcione control adecuado del dolor 2
• Minimice el uso de restricciones químicas y físicas siempre que sea posible 2
• Cuando sea necesario, se recomienda haloperidol sobre lorazepam para tratamiento agudo 2

Seguimiento y Monitoreo

• Programe visitas de seguimiento cada 6-12 meses para pacientes estables, y considere visitas más frecuentes (cada 3-4 meses) para pacientes con síntomas conductuales o deterioro rápido 3
• Evalúe cognición, autonomía funcional, conducta y carga del cuidador en cada visita de seguimiento, con todos los dominios evaluados al menos anualmente 3
• Evalúe la carga del cuidador en cada visita de seguimiento utilizando escalas estructuradas como el Zarit Burden Interview, ya que es un determinante importante de hospitalización y colocación en hogar de ancianos 3
• Monitoree y maneje factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes) ya que impactan la progresión de la demencia 3

Trampas Críticas a Evitar

• No utilice evaluación cognitiva no estandarizada, ya que las herramientas estructuradas detectan deterioro cognitivo 2-3 veces más efectivamente que la impresión clínica sin ayuda 1
• No evalúe la cognición de forma aislada, sino en combinación con tamizajes funcionales y reportes del informante 1
• No atribuya todos los síntomas al "envejecimiento normal" sin estudio apropiado, ya que esto puede llevar a diagnósticos perdidos de causas reversibles 4
• El personal de instalaciones de cuidado a largo plazo debe recibir educación sobre enfermedad de Alzheimer para reducir el uso de antipsicóticos innecesarios 2