What is the management of pancreatitis due to hypertriglyceridemia?

Manejo de la Pancreatitis por Hipertrigliceridemia

Manejo Agudo Inmediato

Durante el episodio agudo de pancreatitis por hipertrigliceridemia, la prioridad es reducir rápidamente los triglicéridos por debajo de 500 mg/dL mediante insulina intravenosa como terapia de primera línea, reservando la plasmaféresis para casos refractarios o cuando los triglicéridos excedan 1,000-2,000 mg/dL, mientras se proporciona manejo de soporte estándar para pancreatitis aguda. 1

Medidas de Soporte Inicial

• Proporcionar reanimación agresiva con líquidos intravenosos para mantener volumen intravascular adecuado, administrar oxígeno suplementario según necesidad, y corregir anormalidades electrolíticas y metabólicas 1
• Medir niveles de triglicéridos dentro de las primeras 48 horas de admisión para confirmar hipertrigliceridemia como etiología (niveles >1,000 mg/dL indican pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia) 1
• Obtener estudios de laboratorio incluyendo lipasa y amilasa séricas, conteo sanguíneo completo, calcio sérico (la hipocalcemia es hallazgo frecuente y factor pronóstico negativo cuando <2 mmol/L), y glucosa sanguínea 2, 1
• Proporcionar control adecuado del dolor, evitando AINEs dado las preocupaciones renales potenciales con hipertrigliceridemia severa 1

Terapia Específica para Reducción de Triglicéridos

• Insulina intravenosa es la terapia de primera línea para reducir rápidamente los triglicéridos, con meta de glucosa sanguínea de 150-200 mg/dL durante la infusión 1, 3
• La insulina estimula la actividad de lipoproteína-lipasa y acelera la degradación de quilomicrones 3
• Plasmaféresis debe considerarse en casos severos con niveles muy altos de triglicéridos (>1,000-2,000 mg/dL) o cuando la terapia con insulina es inefectiva, ya que es más efectiva que insulina sola para remover rápidamente triglicéridos 1, 4
• La plasmaféresis logra reducción promedio de 70.4% en niveles de triglicéridos por tratamiento y 89.3% con el primer tratamiento 4
• La lipoproteína aféresis es aún más efectiva porque remueve solo complejos de alto peso molecular del plasma (como lipoproteínas) y retiene inmunoglobulinas, albúmina y factores de coagulación 2

Manejo Nutricional Durante Fase Aguda

• Mantener al paciente NPO (nada por vía oral) por 24-48 horas inicialmente 1
• Introducir alimentación oral después de disminución de enzimas, resolución del dolor y movimiento intestinal, con dieta blanda 1
• Evitar emulsiones lipídicas en nutrición parenteral si se requiere soporte nutricional, ya que la meta es mantener triglicéridos dentro del rango normal 2
• Si se necesita soporte nutricional más allá de 7 días, usar nutrición enteral en lugar de parenteral, ya que reduce mortalidad en 50%, infecciones en 61% y falla multiorgánica en 45% comparado con nutrición parenteral 1
• Iniciar nutrición enteral temprana (dentro de 24-72 horas) vía sonda nasogástrica o nasoyeyunal usando fórmula elemental o semi-elemental para pancreatitis moderada-severa 1

Monitoreo Durante Fase Aguda

• Monitorear niveles de triglicéridos regularmente, con meta de mantener niveles <500 mg/dL 1
• Corregir hipocalcemia para prevenir daño pancreático adicional 1
• Usar el sistema de puntuación APACHE II para evaluar severidad, con puntuación >8 indicando enfermedad severa 1
• La hipertrigliceridemia generalmente se resuelve dentro de 48-72 horas cuando no hay fuente exógena continua de lípidos 2

Manejo a Largo Plazo para Prevenir Recurrencia

Después del episodio agudo, iniciar inmediatamente fenofibrato 54-160 mg diarios como terapia farmacológica de primera línea junto con modificaciones dietéticas estrictas y eliminación completa de alcohol y azúcares añadidos, con meta de mantener triglicéridos <500 mg/dL para prevenir pancreatitis recurrente. 1, 5

Terapia Farmacológica de Primera Línea

• Fenofibrato es el medicamento de elección, proporcionando reducción de 30-50% en triglicéridos 6, 5
• Dosis inicial: 54-160 mg diarios, individualizada según respuesta del paciente 5
• Ajustar dosis si es necesario después de determinaciones repetidas de lípidos a intervalos de 4-8 semanas 5
• Dosis máxima: 160 mg una vez al día 5
• En pacientes con función renal levemente a moderadamente deteriorada, iniciar a 54 mg diarios y aumentar solo después de evaluar efectos en función renal y niveles de lípidos 5
• Evitar fenofibrato en pacientes con deterioro renal severo 5

Modificaciones Dietéticas Críticas

• Restricción de grasa dietética a 10-15% de calorías totales para hipertrigliceridemia muy severa (≥1,000 mg/dL) 6, 1
• Para hipertrigliceridemia severa (500-999 mg/dL), restringir grasa dietética a 20-25% de calorías totales 6
• Eliminar completamente todos los azúcares añadidos, ya que el consumo de azúcar aumenta directamente la producción hepática de triglicéridos 6, 1
• Abstinencia completa de alcohol es obligatoria, ya que incluso 1 onza diaria aumenta triglicéridos en 5-10% y puede precipitar pancreatitis hipertrigliceridémica 6, 1
• Aumentar fibra soluble a >10 g/día de fuentes como avena, frijoles y vegetales 6

Optimización de Control Glucémico

• Optimizar agresivamente el control glucémico en pacientes diabéticos, ya que el control deficiente de glucosa es frecuentemente el impulsor primario de hipertrigliceridemia severa 6, 1
• Mejorar el control glucémico puede reducir triglicéridos en 20-50% independientemente de medicamentos lipídicos 6
• Meta de HbA1c <7% 6
• Considerar terapia con insulina, que puede ser particularmente efectiva para reducir niveles de triglicéridos en pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia severa 1

Evaluación de Causas Secundarias

• Verificar TSH para descartar hipotiroidismo, que debe tratarse antes de esperar respuesta completa a terapia hipolipemiante 6
• Revisar todos los medicamentos que elevan triglicéridos: diuréticos tiazídicos, beta-bloqueadores, terapia con estrógenos, corticosteroides, antirretrovirales y antipsicóticos—descontinuar o sustituir si es posible 6
• Evaluar función renal (creatinina, TFGe) y función hepática (AST, ALT), ya que enfermedad renal crónica y enfermedad hepática contribuyen a hipertrigliceridemia 6

Terapia Adicional si es Necesario

• Si los triglicéridos permanecen >200 mg/dL después de 3 meses de fenofibrato más modificaciones de estilo de vida optimizadas, agregar ácidos grasos omega-3 de prescripción (icosapent etil 2-4 g diarios) como terapia adyuvante 6, 1
• Una vez que los triglicéridos caen por debajo de 500 mg/dL, reevaluar LDL-C y considerar agregar terapia con estatinas si LDL-C está elevado o el riesgo cardiovascular es alto 6, 1

Metas de Tratamiento a Largo Plazo

• Meta primaria: mantener triglicéridos <500 mg/dL para eliminar riesgo de pancreatitis 1
• Meta secundaria: reducción adicional a <200 mg/dL (idealmente <150 mg/dL) para reducir riesgo cardiovascular 6
• Meta de colesterol no-HDL <130 mg/dL una vez que los triglicéridos estén controlados 6

Monitoreo y Seguimiento

• Monitorear niveles de triglicéridos regularmente después del alta 1
• Reevaluar panel lipídico en ayunas en 4-8 semanas después de implementar modificaciones de estilo de vida o agregar terapia 6
• Monitorear función renal dentro de 3 meses después de iniciar fenofibrato y cada 6 meses después 6
• Monitorear síntomas musculares y obtener niveles de CPK basales y de seguimiento cuando se usa fenofibrato 6
• Considerar pruebas genéticas en casos de hipertrigliceridemia primaria severa para personalizar el manejo 1

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar la terapia con fibrato mientras se intentan solo modificaciones de estilo de vida en pacientes con triglicéridos ≥500 mg/dL—la terapia farmacológica es obligatoria 6
• No iniciar con monoterapia con estatinas cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL, ya que las estatinas proporcionan solo reducción de 10-30% en triglicéridos y son insuficientes para prevenir pancreatitis a este nivel 6
• No usar gemfibrozil en lugar de fenofibrato—gemfibrozil tiene riesgo significativamente mayor de miopatía cuando se combina con estatinas y debe evitarse 6
• No ignorar causas secundarias de hipertrigliceridemia, particularmente diabetes con control glucémico deficiente, ya que optimizar el control de glucosa puede reducir dramáticamente los triglicéridos independientemente de medicamentos lipídicos 6, 1