Anafilaxia Intraoperatoria: Causas, Clasificación, Fisiopatología y Manejo
Respuesta Directa
La anafilaxia intraoperatoria requiere administración inmediata de adrenalina intravenosa 50 mcg (0.5 mL de 1:10,000) como tratamiento de primera línea, seguida de soporte agresivo de vía aérea, oxígeno al 100%, y reanimación con líquidos intravenosos, mientras se retiran todos los agentes causales potenciales. 1
Causas Principales
Las causas de anafilaxia durante anestesia, en orden de frecuencia aproximada, son: 2
Agentes más frecuentes:
Bloqueadores neuromusculares (causa más común): La succinilcolina es particularmente reactogénica debido a la flexibilidad molecular que facilita el entrecruzamiento de IgE específica en membranas de mastocitos. 2 El grupo amonio terciario o cuaternario compartido resulta en reacciones cruzadas entre los relajantes musculares. 2
Látex (segunda causa más común): Representa hasta el 25% de las reacciones anafilácticas intraoperatorias. 2 Las reacciones por látex tienden a ser tardías o aparecer más tarde durante el procedimiento comparado con los bloqueadores neuromusculares. 2
Antibióticos (especialmente betalactámicos): Los antibióticos betalactámicos y vancomicina son los más frecuentemente implicados. 2, 3 La anafilaxia por penicilina ocurre en aproximadamente 0.001% de pacientes tratados. 2
Agentes menos frecuentes:
Agentes inductores o hipnóticos: Los barbitúricos intravenosos son los más comúnmente responsables, con tasa de reacción probablemente menor a 1:25,000. 2
Opioides: Causan frecuentemente rubor y urticaria por liberación directa de histamina, pero la anafilaxia verdadera es muy rara. 2
Coloides (dextrano, manitol, hidroxietil almidón): Probablemente representan menos del 10% de todas las reacciones. 3
Otros agentes: Protamina, colorante azul de isosulfán, solución de gelatina para hemostasia, clorhexidina, óxido de etileno, medios de radiocontraste, estreptoquinasa, metilmetacrilato. 2, 4
Clasificación de Severidad
Aunque las guías no proporcionan un sistema de clasificación específico detallado, las reacciones se estratifican por grados: 2
- Grado I: Reacciones cutáneas (urticaria generalizada, eritema)
- Grado II: Compromiso de múltiples sistemas con síntomas moderados
- Grado III: Compromiso cardiovascular o respiratorio severo
- Grado IV: Paro cardíaco o colapso cardiovascular completo
Todas las reacciones Grado II-IV y Grado I con urticaria generalizada o eritema deben ser referidas para investigación alergológica. 2
Fisiopatología
Mecanismos inmunológicos:
Reacciones mediadas por IgE: La mayoría de las reacciones anafilácticas severas son causadas por IgE específica que desencadena degranulación de mastocitos. 2, 5 La triptasa beta madura se almacena en gránulos de mastocitos y se libera durante anafilaxia por mecanismo calcio-dependiente. 2
Reacciones anafilactoides (no mediadas por IgE): Ocurren por liberación directa de mediadores de mastocitos no mediada por inmunoglobulina E o por activación del complemento. 5 Los basófilos o la activación del complemento también pueden causar anafilaxia sin elevación de triptasa de mastocitos. 2
Mediadores liberados:
La triptasa actúa vía receptores activados por proteasas (PARs) ampliamente distribuidos, modulando el transporte de calcio intracelular y cloruro intestinal, además de mediar relajación del músculo liso en endotelio vascular y músculo liso bronquial. 2 En inflamación, la triptasa estimula liberación de interleucinas proinflamatorias y estimula mayor secreción de triptasa por mastocitos vecinos. 2
Manejo Inmediato
Algoritmo de tratamiento agudo:
1. Reconocimiento y suspensión del agente causal 1, 5
- Suspender inmediatamente todos los anestésicos y agentes sospechosos
- Retirar productos de látex si están presentes
- Llamar ayuda inmediatamente, notificar al anestesiólogo senior y equipo quirúrgico 1
2. Administración de adrenalina (PRIMERA LÍNEA - NO RETRASAR) 1, 6
- Dosis inicial: 50 mcg IV (0.5 mL de solución 1:10,000) para adultos 1
- Dosis pediátrica: 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de solución 1:10,000; dosis máxima 0.3 mg) 6
- Repetir cada 3-5 minutos si persiste hipotensión severa, broncoespasmo o angioedema progresivo 1
- Infusión de adrenalina: Considerar si se requieren múltiples bolos, dada su vida media corta 1, 6
3. Soporte de vía aérea y oxigenación 1, 5
- Administrar oxígeno al 100% inmediatamente vía mascarilla facial o bolsa-válvula-mascarilla 1
- Posicionar al paciente con cabeza elevada para reducir congestión venosa 1
- Prepararse para intubación de emergencia o vía aérea quirúrgica si se desarrolla compromiso de vía aérea 1
- Evaluar signos de cierre inminente de vía aérea: cambio de voz, pérdida de capacidad para deglutir, estridor, dificultad respiratoria, desaturación arterial de oxígeno 1
4. Reanimación con líquidos 1, 5
- Administrar solución salina 0.9% o Ringer lactato a alta velocidad vía cánula IV de gran calibre 1
- Pueden requerirse grandes volúmenes si hay hipotensión 1
- Elevar las piernas del paciente si está hipotenso 1
5. Terapia farmacológica adyuvante (SOLO DESPUÉS de adrenalina) 1
- Antihistamínicos H1: Clorfeniramina (difenhidramina) 50 mg IV 1
- Corticosteroides: Hidrocortisona 200 mg IV o metilprednisolona 125 mg IV 1
- Bloqueadores H2: Ranitidina 50 mg IV o famotidina 20 mg IV 1
- Broncoespasmo persistente: Salbutamol en infusión IV o inhalador de dosis medida vía conector del sistema respiratorio 1
6. Vasopresores alternativos si persiste hipotensión 1
- Considerar metaraminol o infusión de noradrenalina si la hipotensión persiste a pesar de adrenalina 1
Monitoreo continuo:
- Monitoreo hemodinámico continuo es esencial durante administración de adrenalina intravenosa 6
- Medir presión arterial frecuentemente a intervalos de 5-15 minutos 6
- Monitoreo continuo de signos vitales, saturación de oxígeno y permeabilidad de vía aérea 1
- Verificar frecuentemente el sitio de infusión para extravasación, ya que puede causar necrosis cutánea sustancial 6
Consideraciones Especiales
Pacientes con betabloqueadores:
Si la hipotensión persiste a pesar de adrenalina, considerar glucagón 1-5 mg en infusión IV durante 5 minutos. 6, 1 Ejercer extrema precaución al administrar adrenalina a pacientes con betabloqueadores. 6
Decisión de continuar o suspender cirugía:
La decisión depende del tipo de cirugía (electiva vs emergencia) y la indicación (cirugía oncológica vs cosmética). 2 Los resultados fueron similares en casos donde la cirugía fue abandonada o se procedió (una vez lograda estabilización inicial) para todos los eventos Grado I-III. 2 La cirugía fue comúnmente abandonada en eventos Grado IV, que generalmente tuvieron alta tasa de complicaciones. 2
Observación para reacciones bifásicas:
- Observar para progresión tardía, ya que los síntomas pueden desarrollarse hasta 1 hora después de la exposición, aunque típicamente ocurren en minutos 1
- Se requiere período de observación extendido; los pacientes no deben ser dados de alta hasta estar completamente estables, ya que puede ocurrir recurrencia 1
- Monitorear para edema pulmonar post-obstructivo si ocurrió obstrucción significativa de vía aérea 1
Investigación Post-Evento
Toma de muestras de triptasa sérica:
Obtener triptasa sérica en el momento de la reacción y nivel basal para confirmar degranulación de mastocitos. 2 Un aumento en triptasa sérica en el momento de la reacción por encima de 1.2 x basal + 2 mg/L se considera clínicamente relevante. 2 Los valores basales elevados pueden verse en trastornos de mastocitos e insuficiencia renal crónica. 2
Referencia para investigación alergológica:
Todas las reacciones Grado II-IV y Grado I con urticaria generalizada o eritema deben ser referidas para investigación alergológica. 2 Idealmente, las investigaciones deben realizarse en clínicas especializadas con colaboración entre anestesiólogos y alergólogos con experiencia en investigación de alergia perioperatoria. 2
Documentación detallada:
Debe incluirse narrativa cronológica de eventos con tiempos precisos de todas las sustancias administradas en relación con inicio de síntomas, tratamiento administrado y respuesta. 2 Incluir copias de hojas anestésicas, hojas de medicamentos incluyendo premedicación, notas quirúrgicas y documentación de quirófano incluyendo todos los compuestos usados como geles, aerosoles y agentes hemostáticos. 2 Las "exposiciones ocultas" (compuestos no necesariamente registrados en hoja anestésica, como clorhexidina, excipientes y colorantes azules) pueden causar anafilaxia. 2
Pruebas cutáneas:
Las pruebas cutáneas son el método más ampliamente usado para identificar el agente causal, comprendiendo pruebas de punción cutánea y pruebas intradérmicas. 2 Todos los fármacos/agentes administrados antes de la reacción deben ser probados. 2 Las "exposiciones ocultas" comúnmente usadas en el entorno perioperatorio, como látex y desinfectantes (clorhexidina), deben probarse rutinariamente en todos los pacientes. 2
Prevención en Pacientes con Alergia Conocida
Alergia al látex:
- Si se diagnostica alergia al látex preoperatoriamente, la evitación es obligatoria 2
- La alergia al látex debe registrarse en la historia clínica y en la pulsera del paciente 2
- Alertar al equipo quirúrgico y equipos de enfermería y soporte anestésico 2
- No hay evidencia de que la premedicación con antihistamínico o esteroide sea útil 2
- El quirófano debe prepararse la noche anterior para evitar liberación de partículas de látex y el paciente debe programarse primero en la lista 2
- Colocar aviso de "Alergia al látex" en las puertas de la sala de anestesia y quirófano 2
- Uso absoluto de guantes sintéticos al preparar equipo y durante anestesia, cirugía y cuidado postoperatorio 2
Reacción anafiláctica previa:
Si no hay registros previos disponibles: 2
- Sería apropiado evitar todos los bloqueadores neuromusculares si es posible (el anestesiólogo necesitará evaluar el balance de riesgos) 2
- Los fármacos usados en anestesia local y regional probablemente son seguros; la alergia a anestésicos locales tipo amida es extremadamente rara 2
- Sería apropiado evitar preparaciones de clorhexidina si es posible; la alergia a povidona yodada es menos común que la alergia a clorhexidina 2
- Sería apropiado evitar fármacos que se sabe liberan histamina, por ejemplo morfina 2
Trampas Comunes y Advertencias Críticas
NO retrasar la administración de adrenalina mientras se intenta determinar el subtipo de angioedema; administrarla inmediatamente. 1 La adrenalina intravenosa conlleva riesgo significativo de arritmias potencialmente letales y debe usarse solo cuando sea absolutamente necesario. 6
NO asumir que la ausencia de signos cutáneos excluye anafilaxia, ya que la hipotensión puede ser la única característica en 10% de los casos. 1
NO realizar manipulación innecesaria de vía aérea, como laringoscopia directa para examen, ya que el trauma puede empeorar el angioedema. 1
NO confundir las concentraciones 1:1000 y 1:10,000 de adrenalina; verificar la concentración antes de preparar dosis. 6
NO dar de alta a pacientes con compromiso orofaríngeo o laríngeo sin período de observación adecuado. 1
NO depender únicamente de antihistamínicos y esteroides si se sospecha angioedema mediado por bradicinina. 1
Adivinar el agente causal basándose solo en el tiempo ha demostrado ser inexacto y puede poner al paciente en riesgo de reexposición al agente causal real. 2 Cualquier compuesto al que el paciente estuvo expuesto dentro de un marco de tiempo de 1-2 horas (dependiendo de la vía de administración) antes del inicio de síntomas podría ser el culpable potencial. 2