Alergia en Pacientes Sometidos a Cirugía Ambulatoria
Evaluación Preoperatoria de Alergias
La historia clínica detallada de alergias debe obtenerse durante la evaluación preoperatoria, antes de que el paciente entre al quirófano, siendo este el momento crítico para verificar el estado alérgico antes de la inducción anestésica 1.
Historia Clínica Específica
- Preguntar directamente sobre reacciones anafilácticas previas durante anestesias anteriores, ya que aproximadamente 25% de los pacientes que desarrollan anafilaxia intraoperatoria por látex tienen síntomas preoperatorios sugestivos 2, 3.
- Interrogar específicamente sobre contacto con productos de látex: preguntar si los globos, condones o guantes de látex provocan prurito, erupción o angioedema 2, 3.
- Obtener historia ocupacional completa, ya que la exposición ocupacional al látex aumenta significativamente el riesgo 2, 3.
- Identificar alergias a frutas, especialmente plátano, castaña y aguacate, que tienen reactividad cruzada con látex 2.
- Documentar alergias a medicamentos, particularmente antibióticos, bloqueadores neuromusculares y clorhexidina 2, 4.
Grupos de Alto Riesgo
Los siguientes pacientes tienen riesgo aumentado de alergia al látex y requieren evaluación específica 2:
- Pacientes con atopia
- Niños sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos, especialmente espina bífida
- Niños operados a edad muy temprana
- Pacientes con dermatitis severa de manos
- Profesionales de la salud
- Trabajadores industriales que usan equipo de protección
Pruebas Preoperatorias
Si la historia clínica es positiva o equívoca, el paciente debe ser referido para pruebas antes del procedimiento quirúrgico, y la cirugía debe proceder solo en emergencias 2.
Opciones de Pruebas
- Las pruebas cutáneas pueden ser más sensibles que las pruebas de IgE específica para látex, con sensibilidad de aproximadamente 75-90% 2.
- Las pruebas cutáneas deben ser realizadas por personal entrenado, ya que los resultados son muy dependientes de la técnica y su interpretación requiere entrenamiento especializado 2, 3.
- En algunos pacientes puede ser apropiado proceder a pruebas de provocación después de pruebas cutáneas y de IgE específica negativas o equívocas 2.
Precauciones Perioperatorias para Pacientes con Alergias Conocidas
Alergia al Látex Confirmada
Si se diagnostica alergia al látex preoperatoriamente, la evitación es obligatoria 2, 3.
Preparación del Quirófano
- Registrar la alergia al látex en las notas del caso y en la pulsera del paciente 2, 1.
- Preparar el quirófano la noche anterior para evitar la liberación de partículas de látex 2.
- Programar al paciente como primer caso de la lista quirúrgica 2, 1.
- Colocar aviso de "Alergia al Látex" en las puertas de la sala de anestesia y quirófano 2.
- Limitar el tráfico de personal durante el procedimiento 2.
Equipo y Materiales
- Uso absoluto de guantes sintéticos durante la preparación del equipo, anestesia, cirugía y cuidado postoperatorio 2, 1.
- Las áreas anestésica y quirúrgica deben contener solo productos libres de látex 2.
- Remover equipo no esencial de la proximidad del paciente 2.
- Usar solo apósitos y cintas libres de látex 2.
- El equipo en cajas y carros de resucitación debe contener solo material libre de látex 2.
Consideración Importante sobre Premedicación
No existe evidencia de que la premedicación con antihistamínicos o esteroides sea útil para prevenir reacciones alérgicas perioperatorias 2.
Manejo de Cirugía de Emergencia sin Investigación Previa
Para pacientes con historia convincente de colapso cardiorrespiratorio durante anestesia previa que requieren cirugía de emergencia, proceder con precauciones específicas sin retrasar el procedimiento 2, 3.
Algoritmo de Decisión
- Buscar enfermedad cardíaca o respiratoria oculta según la práctica preoperatoria normal 2, 3.
- Excluir alergia al látex mediante historia detallada: si es imposible, proporcionar ambiente libre de látex 2, 3.
- Los agentes inhalatorios probablemente son seguros, a menos que el colapso previo fuera por hipertermia maligna 2, 3.
Si los Registros Previos Están Disponibles
- Evitar todos los medicamentos administrados antes del inicio del colapso cardiorrespiratorio, con excepción de agentes inhalatorios 2.
- Si el paciente recibió bloqueador neuromuscular antes del colapso, evitar todos los bloqueadores neuromusculares si es posible, ya que la sensibilidad cruzada es común 2.
Si los Registros Previos No Están Disponibles
- Evitar todos los bloqueadores neuromusculares si es posible, evaluando el balance de riesgos 2, 3.
- Los medicamentos usados en anestesia local y regional probablemente son seguros, ya que la alergia a anestésicos locales tipo amida es extremadamente rara 2.
- Evitar preparaciones de clorhexidina si es posible, ya que la alergia a clorhexidina es más común que a povidona yodada 2.
- Evitar medicamentos que liberan histamina, como morfina, ya que la reacción previa pudo haber sido anafilaxia no alérgica 2.
Reconocimiento y Manejo de Reacciones Alérgicas Intraoperatorias
La adrenalina debe administrarse inmediatamente sin demora para anafilaxia perioperatoria, seguida de resucitación agresiva con cristaloides 4.
Clasificación por Severidad y Tratamiento
Reacciones Moderadas (Grado II)
- Dosis inicial de 50 mcg de adrenalina IV en bolo, repetir cada 1-2 minutos según necesidad 4.
- Bolo inicial de 500 mL de cristaloides administrado rápidamente, repetir según necesidad 4.
Reacciones Severas (Grado III)
- Dosis inicial de 100-200 mcg de adrenalina IV en bolo, repetir cada 1-2 minutos 4.
- Bolo inicial de 1 litro de cristaloides administrado rápidamente, con resucitación agresiva continua 4.
Manejo Refractario
- Escalar el tratamiento duplicando la dosis de adrenalina en bolo e iniciar infusión de adrenalina 4.
- Agregar vasopresores adicionales como norepinefrina, fenilefrina o metaraminol para hipotensión persistente 4.
- Para broncoespasmo persistente o presiones altas de vía aérea, administrar broncodilatadores inhalados (salbutamol) y considerar broncodilatadores intravenosos (ketamina, salbutamol) 4.
Trampa Común a Evitar
La sospecha clínica debe surgir con cualquier compromiso cardiovascular o respiratorio inesperado durante la anestesia, incluso sin síntomas cutáneos visibles 2, 4.
Investigación Postoperatoria
Pruebas Diagnósticas
Medir triptasa sérica a 1 hora, 2-4 horas y 24 horas después del evento, siendo clínicamente significativo un aumento >1.2 × basal + 2 μg/L 4.
Observación
Período mínimo de observación de 6 horas en área monitorizada o hasta que el paciente esté estable y los síntomas se hayan resuelto 4.
Referencia Especializada
Referir a todos los pacientes con urticaria generalizada o anafilaxia sospechada inmediatamente a un centro especializado de Alergia/Inmunología 3, 4.
- Las pruebas cutáneas son la piedra angular de la investigación perioperatoria, pero requieren personal entrenado y experiencia especializada 3.
- La investigación debe realizarse 4-6 semanas después de la reacción, con pruebas y posibles pruebas de provocación 4.
- Un tercio de los pacientes con reacciones alérgicas perioperatorias previas experimentarán recurrencia si no se identifica y evita el agente causal 1, 5.
Agentes Causales Comunes
Los antibióticos, bloqueadores neuromusculares, clorhexidina y sugammadex son agentes causales comunes 4, 6, 7.
Consideración sobre Propofol
El propofol debe evitarse en pacientes alérgicos a huevos, soya o nueces, aunque es probable que el proceso de manufactura remueva o desnaturalice las proteínas responsables de la alergia 2.
Prevención de Reacciones Futuras
El agente causal identificado debe evitarse en el futuro, informando a todo el personal de salud involucrado y considerando patrones de reactividad cruzada al seleccionar medicamentos alternativos 4.
- La alergia debe registrarse en las notas del caso y en la pulsera del paciente antes de entrar al quirófano 1.
- La cirugía electiva no debe proceder si la historia de alergia está incompleta o sugiere reacción perioperatoria previa 1.
- Un estudio mostró que un tercio de los pacientes diagnosticados con alergia a clorhexidina fueron accidentalmente re-expuestos en el entorno de atención médica 3.