What is the optimal management strategy for an elderly female patient in her ninth decade of life with chronic heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF), multiple comorbidities including diabetes type 2, hypertension, hypothyroidism, Parkinson's disease, and a history of ischemic cerebrovascular events, presenting with congestive decompensation, bilateral pleural effusion, generalized edema, and progressive dyspnea (New York Heart Association (NYHA) class III)?

Manejo Óptimo de Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada Agudizada en Paciente Anciana con Múltiples Comorbilidades

El tratamiento prioritario debe enfocarse en descongestión con diuréticos de asa intravenosos seguido de inicio inmediato de inhibidores SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) antes del alta hospitalaria, ya que son los únicos agentes que han demostrado reducción de hospitalizaciones y muerte cardiovascular en pacientes ancianos con ICFEp, independientemente de la presencia de diabetes. 1, 2, 3

Manejo Intrahospitalario Inmediato

Terapia Depleción de Volumen

• Continuar diuréticos intravenosos de asa en dosis iguales o superiores a la dosis oral crónica diaria para lograr descongestión completa, monitorizando signos clínicos (presión venosa yugular, estertores pulmonares, edema) y peso diario 4
• Si la diuresis es inadecuada, intensificar mediante: dosis más altas de diuréticos de asa, adición de un segundo diurético (tiazida), o infusión continua de diurético de asa 4
• Precaución crítica: En pacientes ancianos con ICFEp, la diuresis excesiva puede reducir paradójicamente el volumen sistólico y el gasto cardíaco debido a la disfunción diastólica característica de esta población 5, 6. Suspender diuréticos IV una vez alcanzada euvolemia clínica

Monitoreo Hospitalario Esencial

• Medición diaria de peso, balance hídrico, signos vitales y signos de congestión/perfusión 4
• Electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina diarios durante uso de diuréticos IV 4
• Oxígeno suplementario solo si hipoxemia documentada 4

Optimización de Terapia Médica Guiada por Guías (GDMT) Pre-Alta

Terapia Modificadora de Enfermedad (Clase I)

1. Inhibidores SGLT2 - PRIORIDAD MÁXIMA

• Iniciar dapagliflozina 10 mg diarios o empagliflozina 10 mg diarios antes del alta hospitalaria 1, 2, 3
• Estos agentes redujeron hospitalizaciones por IC o muerte cardiovascular en 18-20% en pacientes con ICFEp (HR 0.82, IC 95% 0.73-0.92 en DELIVER; HR 0.74, IC 95% 0.65-0.85 en DAPA-HF) 2
• Beneficio independiente de diabetes: Efectivos en pacientes ancianos con ICFEp con o sin diabetes mellitus 2, 7
• Seguridad: Bien tolerados, bajo riesgo de hipoglucemia, pueden usarse con TFG >25 mL/min/1.73m² 2
• Esta es la única terapia con evidencia Clase I para reducir eventos duros en ICFEp 1

2. Diuréticos de Asa (para mantenimiento)

• Transicionar a furosemida o torasemida oral en dosis ajustada para mantener euvolemia 1, 3
• Usar judiciosamente solo cuando hay evidencia clara de congestión 1, 5
• Trampa común: Evitar diuresis excesiva en ausencia de sobrecarga volumétrica verdadera, especialmente en ancianas con disfunción diastólica 5, 6

Terapias Adicionales Basadas en Comorbilidades

3. Antagonistas del Receptor de Angiotensina (ARA-II)

• Continuar losartán para control de hipertensión y manejo de comorbilidades 1
• En pacientes con ICFEp, los ARA-II no han demostrado reducción de mortalidad pero ayudan al control tensional 1
• Monitorizar función renal y potasio a los 7-10 días del ajuste 5

4. Betabloqueantes

• Mantener metoprolol en dosis bajas dado el antecedente de Parkinson 1
• Indicaciones específicas en ICFEp: infarto previo (hasta 3 años), angina, o fibrilación auricular 1
• Precaución: Monitorizar tolerancia al ejercicio por riesgo de incompetencia cronotrópica en ancianos 1, 6
• Evaluar hipotensión ortostática a los 7-10 días 5

5. Antagonistas de Receptores de Mineralocorticoides (ARM)

• Considerar espironolactona si TFG >30 mL/min/1.73m² y potasio <5.0 mEq/L 1, 4
• Recomendación Clase 2B para reducir hospitalizaciones en ICFEp con congestión persistente 1
• Riesgo elevado: Pacientes ancianos tienen mayor riesgo de hiperkalemia, especialmente combinado con ARA-II 5
• Verificar electrolitos y función renal a los 7-10 días 5

6. Inhibidores ARNI (sacubitrilo/valsartán)

• Considerar como alternativa a ARA-II en pacientes seleccionados con congestión persistente (Clase 2B) 1
• Evidencia en PARAGON-HF mostró tendencia a beneficio sin significancia estadística en ICFEp 1

Medicaciones a EVITAR o DESCONTINUAR

Bloqueadores de Canales de Calcio Dihidropiridínicos

• Suspender amlodipino u otros BCC dihidropiridínicos: Aumentan hospitalizaciones por IC sin beneficio en supervivencia 5
• Excepción: Verapamilo puede mejorar relajación en disfunción diastólica si está indicado 6

Manejo de Comorbilidades Específicas

Diabetes Tipo 2

• Los inhibidores SGLT2 proporcionan doble beneficio: control glucémico y reducción de eventos cardiovasculares 1, 2, 3
• Continuar control glucémico estricto con agentes actuales, ajustando por función renal 1

Anticoagulación por EVC Previos

• Mantener rivaroxabán para prevención secundaria de eventos cerebrovasculares 1
• Monitorizar función renal dado uso concomitante de múltiples agentes nefrotóxicos potenciales

Hipotiroidismo

• Continuar levotiroxina con monitoreo de TSH 1

Enfermedad de Parkinson

• Coordinación con neurología para optimización de terapia antiparkinsoniana 1
• Betabloqueantes en dosis bajas para minimizar interferencia con síntomas motores 1

Consideraciones Especiales en Paciente Anciana

Ajustes por Edad Avanzada

• Iniciar medicaciones en dosis más bajas que en pacientes jóvenes con incrementos graduales 5
• Períodos de titulación más prolongados (incrementos cada 2-4 semanas vs. 1-2 semanas) 5
• Monitoreo estrecho de hipotensión ortostática, función renal y electrolitos 5

Características Específicas de ICFEp en Mujeres

• Las mujeres tienen mayor prevalencia de ICFEp y mayor rigidez miocárdica relacionada con edad 1, 6, 8
• La disfunción diastólica es más pronunciada en mujeres ancianas, haciendo crítico evitar diuresis excesiva 6, 8
• Riesgo de vida de IC en mujeres alcanza 30% a los 55 años 1

Estratificación de Riesgo y Pronóstico

Factores de Alto Riesgo Presentes

• Edad avanzada (novena década), múltiples comorbilidades (diabetes, hipertensión, EVC previos, Parkinson), clase funcional NYHA III 3, 7, 9
• Pronóstico esperado: Tasa de rehospitalización ~1.4 por año, mortalidad anual ~15% 3, 9
• Aproximadamente 50% de eventos clínicos en ICFEp son no cardiovasculares, relacionados con comorbilidades 9

Factores Pronósticos Favorables Actuales

• Scores de gravedad aguda bajos (SOFA 0, NEWS 0, APACHE bajo) sugieren bajo riesgo de complicaciones inmediatas 1
• Respuesta favorable inicial a diuréticos (reducción FC de 111 a 80 lpm, estabilización tensional) 1
• Función renal conservada permite uso de todas las terapias GDMT 1

Plan de Seguimiento Post-Alta

Seguimiento Multidisciplinario Obligatorio

• Consulta cardiólogo/especialista IC dentro de 7-14 días post-alta 1, 4
• Programa multidisciplinario de manejo de IC (enfermera especializada, educación en autocuidado) para reducir rehospitalizaciones 4, 7
• Evaluación geriátrica integral para fragilidad y causas reversibles de deterioro funcional 5, 7

Educación en Autocuidado

• Monitoreo diario de peso (reportar aumento >2 kg en 3 días) 4, 3
• Restricción de sodio (<2-3 g/día) y líquidos si congestión persistente 4
• Adherencia a medicamentos y reconocimiento de síntomas de descompensación 4

Monitoreo de Laboratorio

• Función renal y electrolitos a los 7-10 días del alta y luego mensualmente durante titulación 5, 4
• Ajustar diuréticos según síntomas, peso y signos de congestión 4

Terapias No Farmacológicas

Ejercicio Supervisado

• Entrenamiento físico supervisado produce mejorías clínicamente significativas en capacidad funcional y calidad de vida en ICFEp 3, 7
• Iniciar programa de rehabilitación cardíaca una vez estabilizada 3

Pérdida de Peso (si obesidad presente)

• Pérdida de peso inducida por dieta mejora capacidad funcional y calidad de vida en ensayos aleatorizados 3
• IMI 31 kg/m² sugiere beneficio potencial de intervención nutricional 1

Algoritmo de Decisión para Titulación de GDMT

Secuencia de Inicio (Post-Descongestión):

1. Día 1-3: Iniciar inhibidor SGLT2 (dapagliflozina 10 mg o empagliflozina 10 mg) - sin necesidad de titulación 1, 2
2. Día 3-5: Transicionar a diurético oral en dosis mínima efectiva para euvolemia 1, 4
3. Día 5-7: Verificar tolerancia a ARA-II (losartán) y betabloqueante (metoprolol) actuales 1, 5
4. Semana 2-4: Considerar adición de ARM (espironolactona) si TFG >30 y K+ <5.0 1, 5
5. Seguimiento continuo: Ajustar diuréticos según congestión, monitorizar función renal/electrolitos 5, 4

Criterios para Alta Hospitalaria:

• Descongestión clínica (sin ortopnea, PVY normal, edema mínimo/ausente) 4
• Estabilidad hemodinámica sin diuréticos IV por ≥24 horas 4
• Inhibidor SGLT2 iniciado 1
• Plan de seguimiento establecido dentro de 7-14 días 4
• Educación en autocuidado completada 4