Manejo Óptimo de Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada en Paciente Anciana con Múltiples Comorbilidades
Los inhibidores de SGLT2 (empagliflozina o dapagliflozina) deben iniciarse inmediatamente como terapia modificadora de enfermedad de primera línea, independientemente de la presencia de diabetes, ya que son el único tratamiento que ha demostrado reducir hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular en pacientes ancianos con ICFEp. 1, 2
Terapia Farmacológica Guiada por Guías (GDMT)
Tratamiento Modificador de Enfermedad (Prioridad Máxima)
Inhibidores de SGLT2: Iniciar dapagliflozina 10 mg diarios o empagliflozina 10 mg diarios inmediatamente. 1 Esta es la única clase de medicamentos con evidencia Clase I, Nivel A para reducir hospitalizaciones por IC y muerte cardiovascular en ICFEp, con eficacia demostrada específicamente en pacientes ancianos (76% de pacientes en DELIVER tenían >65 años). 1, 3
Continuar con seguridad incluso si la TFG cae por debajo de 25 mL/min/1.73 m² una vez iniciado el tratamiento, según los datos de DAPA-CKD y DELIVER. 3
Manejo de Congestión (Tratamiento Inmediato)
Diuréticos de asa intravenosos: Continuar hasta lograr euvolemia clínica (resolución de edema, derrame pleural, disnea). 1 Una vez estabilizada, transicionar a dosis oral mínima efectiva para mantener euvolemia sin causar depleción excesiva de volumen. 1
Precaución crítica: En ancianos con función renal conservada pero múltiples comorbilidades, la diuresis excesiva puede precipitar lesión renal aguda, hipotensión ortostática y caídas. 1 Monitorizar creatinina, electrolitos y presión arterial de pie cada 48-72 horas durante la titulación. 4
Terapias Adicionales Basadas en Comorbilidades Específicas
Anticoagulación por EVC previos y riesgo embólico:
- Continuar rivaroxabán según está prescrito. 2 El CHA₂DS₂-VASc en esta paciente es elevado (edad >75 años, hipertensión, diabetes, EVC previo), justificando anticoagulación permanente. 2
Control de presión arterial:
- Mantener losartán (ARA-II) para control tensional estricto, objetivo <130/80 mmHg. 1 Los ARA-II tienen evidencia en ICFEp para reducir hospitalizaciones, aunque menos robusta que SGLT2i. 1
Beta-bloqueadores:
- Precaución especial por Parkinson: Usar metoprolol en dosis bajas (12.5-25 mg dos veces al día) únicamente si hay indicación específica (control de frecuencia en fibrilación auricular, angina, o post-infarto reciente <3 años). 1 Monitorizar tolerancia al ejercicio, ya que pueden causar incompetencia cronotrópica y empeorar síntomas parkinsonianos. 1
Antagonistas de receptores mineralocorticoides (ARM):
- Considerar espironolactona 12.5-25 mg diarios si persiste congestión a pesar de diuréticos y SGLT2i. 1 Evidencia Clase 2B en guías ACC/AHA 2023. 1 Monitoreo estricto: Potasio y creatinina cada 3-7 días inicialmente, luego mensual, especialmente en pacientes ancianos con riesgo de hiperpotasemia. 1, 4
Inhibidores de neprilisina-receptor de angiotensina (ARNI):
- Considerar sacubitrilo/valsartán como alternativa a losartán si hay congestión persistente o hospitalizaciones recurrentes. 1 Evidencia Clase 2B, con beneficio modesto en ICFEp según PARAGON-HF. 1
Manejo de Comorbilidades Críticas
Diabetes Tipo 2
- Beneficio dual de SGLT2i: Además del efecto cardiovascular, mejora control glucémico. 1, 3 Ajustar otros hipoglucemiantes para evitar hipoglucemia, especialmente si hay mejoría glucémica con SGLT2i. 4
Hipotiroidismo
- Mantener levotiroxina con monitoreo de TSH cada 6-12 meses. 1 El hipotiroidismo no controlado empeora la función diastólica y retención de líquidos. 5
Enfermedad de Parkinson
- Interacción crítica: Evitar metoclopramida u otros antieméticos dopaminérgicos si hay náuseas por medicamentos cardíacos. 4 Coordinar con neurología para optimizar tratamiento antiparkinsoniano sin comprometer manejo cardiovascular. 6
Anemia Leve
- Investigar deficiencia de hierro (ferritina, saturación de transferrina). 1 La suplementación de hierro intravenoso puede mejorar síntomas y capacidad funcional en ICFEp con deficiencia de hierro, independientemente de anemia. 6
Estrategia de Seguimiento Post-Alta
Monitoreo Clínico Estructurado
Primera visita a 7-14 días post-alta: Evaluar peso diario (objetivo: pérdida de 0.5-1 kg/día hasta euvolemia), presión arterial, función renal, electrolitos. 1
Visitas mensuales durante 3 meses: Titular SGLT2i y otros medicamentos, evaluar adherencia, signos de descompensación temprana (aumento de peso >2 kg en 3 días, disnea progresiva). 1, 4
Equipo multidisciplinario: Enfermera especializada en IC, cardiólogo, geriatra, fisioterapeuta. 4, 6 La atención multidisciplinaria reduce rehospitalizaciones en 25-30% en pacientes ancianos con ICFEp. 4
Intervenciones No Farmacológicas
Restricción de sodio moderada: 2-3 gramos/día, evitando restricción excesiva que puede empeorar apetito y estado nutricional en ancianos. 1, 4
Restricción de líquidos: 1.5-2 litros/día solo si hay hiponatremia o congestión refractaria. 1
Ejercicio supervisado: Rehabilitación cardíaca con ejercicio aeróbico y de resistencia mejora capacidad funcional y calidad de vida en ICFEp, incluso en ancianos. 4, 6 Iniciar con 10-15 minutos de caminata diaria, progresar según tolerancia.
Consideraciones Pronósticas y Expectativas Realistas
Riesgo de Rehospitalización y Mortalidad
Perfil de alto riesgo: Edad >85 años, NYHA III, múltiples comorbilidades (diabetes, EVC previos, Parkinson), hospitalización previa por anasarca. 1 Tasa de rehospitalización esperada: 40-50% a 6 meses sin GDMT óptima. 1
Impacto de SGLT2i: Reduce hospitalizaciones por IC en 20-30% y eventos cardiovasculares compuestos en 15-20% en esta población. 1, 2 Sin embargo, el impacto en mortalidad total es modesto (reducción relativa ~10%). 1
Mortalidad anual: 15-20% en pacientes con este perfil, con aproximadamente 50% de muertes por causas no cardiovasculares (infecciones, deterioro funcional, complicaciones de Parkinson). 1, 7
Objetivos de Tratamiento Centrados en el Paciente
Prioridad primaria: Reducir síntomas congestivos, mejorar capacidad funcional (objetivo: NYHA II), prevenir rehospitalizaciones. 1
Calidad de vida: En pacientes de novena década con múltiples comorbilidades, el enfoque debe equilibrar prolongación de vida con mantenimiento de independencia funcional y evitación de polifarmacia excesiva. 4, 7
Trampas Comunes a Evitar
No subestimar la importancia de SGLT2i: Es el único tratamiento con evidencia sólida en ICFEp y debe iniciarse en todos los pacientes sin contraindicaciones absolutas (diálisis, cetoacidosis diabética recurrente). 1, 2
Evitar diuresis excesiva: La "sequedad excesiva" puede causar hipotensión, lesión renal prerrenal, y activación neurohormonal paradójica que empeora pronóstico. 1 Objetivo: euvolemia, no deshidratación.
No asumir que todos los beta-bloqueadores son iguales: En ICFEp sin indicación específica (post-IAM, angina, FA), los beta-bloqueadores pueden empeorar síntomas por incompetencia cronotrópica, especialmente en ancianos con Parkinson. 1
Monitoreo inadecuado de electrolitos con ARM: La hiperpotasemia es común en ancianos con función renal límite, especialmente con combinación de ARA-II + ARM + SGLT2i. 1, 4 Suspender ARM temporalmente si K+ >5.5 mEq/L.
Ignorar comorbilidades no cardíacas: En ICFEp anciana, las comorbilidades (Parkinson, EVC previos, diabetes) contribuyen tanto o más a síntomas y pronóstico que la IC per se. 5, 8, 6 El manejo debe ser holístico, no solo cardiocéntrico.
No considerar causas específicas de ICFEp: Aunque menos probable en este caso, descartar amiloidosis cardíaca (especialmente si hay síndrome del túnel carpiano, estenosis espinal, neuropatía), miocardiopatía hipertrófica, o enfermedad pericárdica si hay características sugestivas. 1