What are the clinical risks and minimum observation time in the surgical intensive care unit (ICU) for a patient with a history of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or heart disease after a laparotomy with diaphragm correction?

Riscos Clínicos e Tempo Mínimo de Observação Pós-Operatória em Laparotomia com Correção de Diafragma

Recomendação Principal

Pacientes com DPOC ou cardiopatia submetidos a laparotomia com correção de diafragma devem ser admitidos diretamente na UTI no pós-operatório imediato, com observação mínima de 72 horas, período em que ocorre a maioria das mortes e complicações graves. 1

Riscos Clínicos Específicos no Pós-Operatório

Complicações Pulmonares (Risco Mais Elevado)

As complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs) representam o risco mais significativo nesta população, com odds ratio de 4,47 para cirurgia de emergência e 2,54 para cirurgia abdominal/pélvica. 1

• Insuficiência respiratória (5-15%): Pacientes com DPOC apresentam risco substancialmente aumentado devido à disfunção diafragmática pós-operatória, atelectasia, retenção de secreções e dor que limita a ventilação. 1
• Necessidade de reintubação: Associada a aumento de 72 vezes na mortalidade hospitalar, com maior risco em pacientes ASA III ou superior (OR 5,23) e cirurgia de emergência (OR 4,21). 1
• Hipoxemia pós-extubação: Relacionada à atelectasia, disfunção diafragmática, secreções retidas, dor e aspiração. 1

Complicações Cardiovasculares

• Infarto do miocárdio (1-5%): Risco aumentado em pacientes com doença arterial coronariana ou dissecção de óstios coronarianos. 1
• Insuficiência cardíaca (1-5%): Relacionada a dificuldades de proteção miocárdica, distensão ventricular por regurgitação aórtica ou pressões elevadas no lado direito. 1
• Arritmias ventriculares (1-5%): Taquicardia ou fibrilação ventricular, especialmente relacionadas a isquemia miocárdica não diagnosticada ou proteção miocárdica inadequada. 1

Outras Complicações Graves

• Delirium pós-operatório: Pacientes acima de 65 anos requerem triagem regular, com intervenções não farmacológicas incluindo orientação regular, higiene do sono e estimulação cognitiva. 1
• Tromboembolismo venoso: Pacientes de cirurgia de emergência apresentam risco aumentado comparado a cirurgias eletivas, necessitando avaliação com ferramenta validada e profilaxia mecânica e/ou farmacológica. 1
• Reoperação por sangramento (1-6%): Dependente da extensão da cirurgia, tempo de circulação extracorpórea, status reoperatório e técnica cirúrgica. 1
• Infecções (1-5% superficial, <1% profunda: Fatores incluem contaminação intraoperatória, cobertura antibiótica inadequada, obesidade, imunossupressão, doença pulmonar ou controle glicêmico subótimo. 1

Tempo Mínimo de Observação em UTI

Período Crítico de 72 Horas

A admissão direta à UTI após a cirurgia é fortemente recomendada, com observação mínima de 72 horas, período em que a maioria dos pacientes morre após laparotomia de emergência. 1

• Estudos observacionais demonstram que a falha em admitir pacientes em níveis mais altos de cuidado imediatamente após a cirurgia contribui para desfechos ruins e morte. 1
• A admissão proativa de pacientes de alto risco diretamente na UTI após cirurgia reduziu a mortalidade em estudos observacionais, resultando em menor tempo de internação e menores taxas de mortalidade a curto e longo prazo. 1
• A mortalidade e morbidade permanecem elevadas até pelo menos 30 dias após a cirurgia. 1

Critérios para Admissão em UTI

Protocolos devem ser estabelecidos para determinar o local apropriado de cuidado pós-operatório baseado em escore de risco pré-operatório validado, impacto do procedimento cirúrgico, instabilidade fisiológica contínua e necessidades terapêuticas e de suporte contínuas. 1

Fatores que indicam necessidade de UTI:

• Idade avançada e fragilidade (toleram complicações menos bem) 1
• Escore APACHE II elevado 2
• Instabilidade hemodinâmica necessitando vasopressores 2
• Necessidade de ventilação mecânica prolongada 1
• Perda sanguínea estimada significativa 3
• Número de órgãos ressecados 3
• Status ECOG > 2 3

Monitorização Contínua Necessária

O ambiente de cuidado deve ter equipe treinada nestas técnicas, monitorização fisiológica contínua disponível e capacidade de coleta de gasometria arterial. 1

• Hospitais com maior proporção de leitos de terapia intensiva em relação a leitos de enfermaria têm mortalidade reduzida para pacientes de cirurgia de emergência. 1
• A falha em detectar deterioração e facilitar intervenção rápida, incluindo retorno ao centro cirúrgico, está associada a piores desfechos. 1

Manejo Específico de Complicações Pulmonares

Suporte Ventilatório Não-Invasivo

Pacientes que apresentam hipoxemia devem receber CPAP ou VNIPP (técnica baseada em expertise local) em vez de oxigenoterapia padrão, se o risco de aspiração pulmonar for considerado baixo. 1

• CPAP a nível de 8 cm H₂O por pelo menos 8-12 horas após extubação ou admissão na sala de recuperação. 1
• Pacientes que receberam VNI tiveram menor probabilidade de necessitar reintubação ou ventilação mecânica. 1

Fisioterapia Respiratória

A fisioterapia respiratória envolvendo treinamento e supervisão da depuração de escarro dos pacientes deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório. 1

• Evidências sugerem que mesmo uma sessão de fisioterapia pré-operatória pode ser útil se o tempo e a condição do paciente permitirem. 1
• Mucolíticos profiláticos têm evidência baixa e limitada sobre efeitos adversos e segurança. 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não extubação ao final da cirurgia: Uma discussão multidisciplinar ao final da cirurgia deve ser usada para avaliar adequação para extubação endotraqueal, pois o risco de complicações pulmonares pós-operatórias e reintubação é alto. 1
• Admissão tardia à UTI: Admissão da sala de recuperação pós-anestésica para UTI (em vez de admissão direta) foi associada à mortalidade durante o seguimento. 2
• Hipotensão pós-operatória não tratada: A prevenção de hipotensão pós-operatória na UTI e drenagem de LCR continuada por mais de 40 horas é considerada benéfica pela maioria dos autores. 1
• Controle inadequado da dor: Impede fisioterapia respiratória efetiva e aumenta complicações pulmonares. 1