What is the recommended post-operative monitoring and management approach for a patient with a history of heart disease, without COPD, after undergoing a laparotomy with diaphragm correction?

Monitoramento e Manejo Pós-Operatório para Paciente com Doença Cardíaca Após Laparotomia com Correção Diafragmática (Sem DPOC)

Admissão à Unidade de Terapia Intensiva

Este paciente com doença cardíaca submetido a laparotomia com correção diafragmática deve ser admitido diretamente à UTI por no mínimo 72 horas, pois este é o período crítico onde ocorrem a maioria das mortes e complicações graves. 1

• A admissão à UTI é indicada para pacientes de alto risco submetidos a cirurgia de emergência (OR 4.47 para complicações pulmonares) e cirurgia abdominal/pélvica (OR 2.54), especialmente aqueles com cardiopatia. 1
• A falha em detectar deterioração e facilitar intervenção rápida está associada a piores desfechos, com muitos pacientes morrendo nas primeiras 72 horas após cirurgia. 2
• Pacientes que necessitam reintubação têm aumento de 72 vezes na mortalidade hospitalar. 1

Monitoramento Cardíaco Contínuo

Monitoramento eletrocardiográfico contínuo de arritmias é recomendado por 48-72 horas no pós-operatório para este paciente com doença cardíaca. 2

• ECG de 12 derivações é recomendado para todos os pacientes submetidos a cirurgia. 2
• O monitoramento de isquemia pode ser considerado no período pós-operatório imediato para detecção de isquemia nova ou contínua em pacientes intubados e sedados. 2
• Pacientes com doença cardíaca têm risco aumentado de infarto do miocárdio (1-5%), insuficiência cardíaca (1-5%) e arritmias ventriculares (1-5%). 1
• Um único ECG pós-operatório demonstrando isquemia na sala de recuperação é preditivo de complicação cardíaca maior durante a internação. 2

Suporte Ventilatório e Higiene Pulmonar

Para hipoxemia pós-extubação, CPAP a 8 cm H₂O ou ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) deve ser iniciada imediatamente ao invés de oxigenoterapia convencional, se o risco de aspiração pulmonar for baixo. 2, 1

• CPAP deve ser mantido por pelo menos 8-12 horas após extubação ou admissão à sala de recuperação. 2, 1
• Pacientes que receberam VNIPP tiveram menor probabilidade de necessitar reintubação ou ventilação mecânica e menos episódios de infecção associada aos cuidados de saúde. 2
• A hipoxemia pós-extubação está relacionada a atelectasia, disfunção diafragmática, retenção de secreções, dor e aspiração. 1

Protocolo Multimodal de Higiene Pulmonar

Implementar regime multimodal padronizado iniciando imediatamente no pós-operatório, combinando exercícios respiratórios profundos, espirometria de incentivo, tosse assistida e mobilização precoce. 3, 4

• Exercícios respiratórios profundos: 30 respirações profundas por hora enquanto acordado, com respiração lenta e profunda, segurar por 3-5 segundos e expirar completamente. 3, 4
• Mobilização precoce deve começar no dia da cirurgia ou primeiro dia pós-operatório, progredindo de movimentação no leito para sentar, ficar em pé e caminhar. 3
• Tosse assistida (splinting da incisão) deve ser ensinada e incluída como parte do manejo multimodal. 3
• Fisioterapia respiratória envolvendo treinamento e supervisão da depuração de secreções deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório. 1

Importante: Evitar confiar apenas em espirometria de incentivo isoladamente, pois não oferece benefício adicional sobre exercícios respiratórios profundos quando usada sozinha. 3, 4

Manejo da Dor

Analgesia epidural é superior a opioides sistêmicos para prevenir complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgia abdominal e deve ser considerada prioritariamente. 4

• Analgesia epidural reduz o risco de pneumonia (OR 0.61). 3
• Controle inadequado da dor limita a ventilação efetiva e dificulta a higiene pulmonar. 1
• Otimizar analgesia para facilitar higiene pulmonar efetiva sem causar depressão respiratória. 4

Manejo de Sonda Nasogástrica

Usar descompressão nasogástrica seletiva ao invés de rotineira, inserindo apenas se ocorrer náusea, vômito ou distensão sintomática pós-operatória. 3

• Uso seletivo de sondas nasogástricas reduz significativamente as taxas de pneumonia e atelectasia comparado à colocação rotineira. 3
• Uso rotineiro de sonda nasogástrica aumenta complicações pulmonares. 3

Monitoramento de Oximetria e Critérios de Escalada

Monitoramento contínuo de oximetria de pulso até que as saturações de oxigênio permaneçam na linha de base sem oxigênio suplementar e opioides parenterais sejam descontinuados. 4

Critérios para Escalada para CPAP/VNIPP:

• Taquipneia (FR >20) com SpO₂ <90% apesar de oxigênio suplementar. 4
• Estes pacientes devem receber suporte em ambiente onde a equipe seja capacitada nessas técnicas, monitoramento fisiológico contínuo esteja disponível e gasometria arterial possa ser coletada. 2

Prevenção de Outras Complicações

Tromboembolismo Venoso

• Avaliar risco usando ferramenta validada e implementar profilaxia mecânica e/ou farmacológica, pois cirurgia de emergência tem risco aumentado comparado a cirurgias eletivas. 1

Delirium Pós-Operatório

• Para pacientes com mais de 65 anos, realizar triagem regular com intervenções não-farmacológicas incluindo orientação regular, higiene do sono e estimulação cognitiva. 1

Controle Glicêmico

• Controle glicêmico subótimo está relacionado a infecções (1-5% superficiais, <1% profundas). 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confiar apenas em uma intervenção (ex: espirometria de incentivo isolada) ao invés de abordagem multimodal. 3
• Não atrasar mobilização. 3
• Não usar sonda nasogástrica rotineiramente. 3
• Não permitir controle inadequado da dor. 3
• Não usar monitoramento de arritmia de rotina após cirurgia não-cardíaca para pacientes assintomáticos (Classe III) - mas este paciente tem doença cardíaca e requer monitoramento. 2

Nota Especial sobre DPOC

Como este paciente NÃO tem DPOC, não é necessário manejo perioperatório especial de risco cardíaco relacionado a DPOC. 2

• Não há evidência consistente indicando que pacientes com DPOC estão em maior risco de complicações cardíacas perioperatórias e morte, podendo ser manejados da mesma forma que pacientes sem DPOC. 2
• Entretanto, a ausência de DPOC não elimina o risco de complicações pulmonares relacionadas à cirurgia diafragmática e abdominal. 1