What is the recommended post-operative monitoring and management approach for a non-cardiopathic patient undergoing laparotomy with diaphragm correction?

Monitoramento e Manejo Pós-Operatório para Paciente Não-Cardiopata Após Laparotomia com Correção Diafragmática

Para pacientes não-cardiopatas submetidos a laparotomia com correção diafragmática, recomenda-se monitoramento contínuo em unidade de cuidados intermediários ou UTI nas primeiras 48-72 horas, com foco primário na prevenção de complicações pulmonares através de higiene pulmonar multimodal e mobilização precoce. 1

Nível de Cuidado Pós-Operatório Inicial

Admissão à UTI ou Unidade de Cuidados Intermediários:

• Pacientes submetidos a laparotomia de emergência devem ser admitidos em ambiente com capacidade de monitoramento contínuo (ECG, oximetria de pulso) e observações a cada 2 horas, mesmo sem cardiopatia prévia 1
• O pico de morbidade ocorre no dia 3 pós-operatório, exigindo vigilância estendida além das primeiras 24 horas 1
• A correção diafragmática aumenta significativamente o risco de complicações pulmonares, justificando cuidados intensificados 1, 2

Armadilha Comum: Transferência precoce para enfermaria antes de 48-72 horas pode resultar em detecção tardia de deterioração, associada a aumento de mortalidade 1

Monitoramento Respiratório Prioritário

Vigilância Contínua:

• Implementar oximetria de pulso contínua e monitoramento de frequência respiratória 1, 3
• Gasometrias arteriais seriadas para pacientes com hipoxemia ou necessidade de suporte ventilatório 1
• Utilizar sistemas de alerta precoce (Early Warning Scores) que podem detectar complicações até 3 dias antes da manifestação clínica 1, 3

Intervenção para Hipoxemia:

• Para pacientes hipoxêmicos (SpO₂ <90% apesar de oxigênio suplementar), iniciar CPAP (8 cm H₂O) ou ventilação não-invasiva ao invés de oxigenoterapia convencional, se o risco de aspiração for baixo 1, 2
• Esta intervenção deve ocorrer em ambiente com equipe treinada e capacidade de monitoramento fisiológico contínuo 1

Protocolo de Higiene Pulmonar Multimodal

Componentes Obrigatórios (iniciar no POD 1):

• Exercícios respiratórios profundos: 10 respirações profundas a cada hora enquanto acordado (inspiração lenta, segurar 3-5 segundos, expiração completa) 2, 4
• Fisioterapia respiratória supervisionada: treinamento de depuração de secreções, tosse assistida com suporte da incisão 1, 4
• Mobilização precoce: sair do leito no dia da cirurgia ou POD 1, progredir para deambulação 2, 4
• Posicionamento: manter paciente em posição vertical quando possível para facilitar movimento diafragmático 3

Evidência: A fisioterapia respiratória tem evidência moderada de redução de complicações pulmonares pós-operatórias, especialmente quando combinada com mobilização precoce 1, 2

Manejo da Dor

Abordagem Multimodal Obrigatória:

• Paracetamol e anti-inflamatórios não-esteroides (se sem contraindicações) como base 1, 2
• Considerar bloqueios de parede abdominal ou cateteres de ferida para reduzir demanda de opioides 1
• Analgesia epidural torácica tem evidência moderada de benefício na prevenção de complicações pulmonares, mas avaliar cuidadosamente sepse e coagulopatia antes da instalação 1, 2

Justificativa: Controle adequado da dor é essencial para permitir respiração profunda efetiva, tosse e mobilização precoce 2, 4

Monitoramento Hemodinâmico

Não é necessário monitoramento cardíaco invasivo de rotina em pacientes não-cardiopatas:

• Monitoramento cardíaco contínuo de rotina após cirurgia não-cardíaca NÃO é indicado para pacientes assintomáticos 1
• Considerar cateter arterial e/ou venoso central precocemente apenas se houver instabilidade hemodinâmica ou necessidade de vasopressores 1
• Manter pressão arterial média 60-65 mmHg e índice cardíaco ≥2.2 L/min/m² durante terapia hemodinâmica guiada por objetivos, se necessário 1

Exceção: Se o paciente desenvolver sintomas (dor torácica, dispneia, palpitações) no pós-operatório, aplicar as diretrizes de monitoramento para síndrome coronariana aguda 1

Detecção Precoce de Complicações

Sistema de Vigilância Estruturado:

• Implementar avaliações seriadas com escores de alerta precoce que podem prever complicações até 3 dias antes do diagnóstico clínico 1, 3
• Monitorar especialmente para complicações cardiovasculares e renais, que embora menos comuns, são altamente preditivas de mortalidade 1
• Atenção especial para pacientes >80 anos, que apresentam maior incidência de complicações 1

Complicações Mais Comuns:

• 60% dos pacientes apresentam pelo menos uma complicação pulmonar, infecciosa ou gastrointestinal 1
• Pico de morbidade no dia 3 pós-operatório 1, 3

Prevenção de Tromboembolismo Venoso

• Continuar avaliação de risco e profilaxia de TEV, pois pacientes de laparotomia de emergência têm risco aumentado comparado a cirurgias eletivas 3
• Combinar profilaxia farmacológica (se sem contraindicações) com mobilização precoce 3

Prevenção de Delirium (se >65 anos)

• Rastreamento regular para delirium pós-operatório em todos os pacientes >65 anos 3
• Intervenções não-farmacológicas: orientação regular, higiene do sono, estimulação cognitiva 3
• Minimizar medicações que podem desencadear delirium 3

Critérios para Transferência da UTI

Transferir para enfermaria quando:

• Estabilidade hemodinâmica sem vasopressores por >6 horas 1
• SpO₂ adequada sem suporte ventilatório avançado 1
• Controle adequado da dor permitindo higiene pulmonar efetiva 2
• Ausência de sinais de alerta precoce de deterioração 3

Armadilha Crítica: Desenvolver protocolos locais claros para pacientes que não podem ser admitidos em leitos de cuidados críticos, garantindo observação proativa e contínua 1

Monitoramento Contínuo na Enfermaria

• Manter vigilância para deterioração fisiológica e detecção precoce de complicações até pelo menos o dia 3 pós-operatório 1, 3
• Protocolos de comunicação claros entre equipes de UTI e enfermaria para manter continuidade do cuidado 3