What are the treatment options for a 65-year-old patient with Diabetes Mellitus (DM), decreased appetite, and weakness, without using insulin?

Pilihan Pengobatan Diabetes Tanpa Insulin untuk Pasien Usia 65 Tahun

Untuk pasien usia 65 tahun dengan diabetes, nafsu makan menurun, dan kelemahan, mulai dengan metformin sebagai terapi dasar, kemudian tambahkan GLP-1 receptor agonist atau SGLT-2 inhibitor jika kontrol glikemik tidak tercapai dalam 3-6 bulan. 1

Penilaian Awal dan Target Glikemik

• Untuk pasien lansia yang sehat dengan komorbiditas minimal, target HbA1c 7.5-8.0% lebih tepat dibandingkan <7.0% untuk meminimalkan risiko hipoglikemia 2
• Jika pasien memiliki komorbiditas multipel, status kesehatan buruk, atau harapan hidup terbatas, target HbA1c 8-9% lebih sesuai 2
• Nafsu makan menurun dan kelemahan menunjukkan risiko malnutrisi yang memerlukan target glikemik yang kurang ketat untuk menghindari hipoglikemia 2

Terapi Lini Pertama: Metformin

Metformin harus menjadi fondasi terapi kecuali ada kontraindikasi (eGFR <30 mL/min/1.73 m²). 2, 1

• Mulai dengan dosis rendah 500 mg sekali atau dua kali sehari untuk meminimalkan efek samping gastrointestinal 1
• Gunakan eGFR bukan kreatinin serum untuk memandu penggunaan metformin 2
• Untuk eGFR 30-60 mL/min/1.73 m², periksa fungsi ginjal lebih sering dan gunakan dosis lebih rendah 2
• Metformin memiliki profil keamanan yang baik, biaya rendah, dan manfaat kardiovaskular potensial 2, 1

Terapi Lini Kedua: Pilihan Berdasarkan Kondisi Klinis

Jika Pasien Memiliki Penyakit Kardiovaskular atau Risiko Tinggi

Tambahkan GLP-1 receptor agonist sebagai pilihan utama. 2, 1

• GLP-1 receptor agonist (seperti liraglutide, semaglutide, dulaglutide) memberikan penurunan HbA1c 0.6-0.8% 1
• Menyebabkan penurunan berat badan 2-4 kg, yang menguntungkan jika pasien overweight 2
• Menurunkan nafsu makan, yang perlu dipertimbangkan pada pasien dengan nafsu makan sudah menurun 2
• Risiko hipoglikemia minimal ketika digunakan tanpa sulfonilurea atau insulin 2, 1
• Hindari jika ada riwayat dekompensasi gagal jantung baru-baru ini 2

Jika Pasien Memiliki Gagal Jantung atau Penyakit Ginjal Kronik

Tambahkan SGLT-2 inhibitor sebagai pilihan utama. 2, 1

• SGLT-2 inhibitor (seperti empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin) dapat menurunkan risiko hospitalisasi gagal jantung 2
• Memberikan proteksi kardiovaskular dan renal independen dari kontrol glikemik 1
• Jangan gunakan jika eGFR <30 mL/min/1.73 m² 2
• Pastikan hidrasi adekuat untuk mencegah deplesi volume 2

Jika Tidak Ada Penyakit Kardiovaskular atau Gagal Jantung

Tambahkan DPP-4 inhibitor (gliptin) sebagai alternatif yang aman. 2, 3

• DPP-4 inhibitor (seperti sitagliptin, linagliptin, saxagliptin) memiliki profil toleransi/keamanan terbaik pada lansia 3
• Netral terhadap berat badan 2
• Risiko hipoglikemia sangat rendah 3
• Hindari beberapa DPP-4 inhibitor tertentu (bukan sitagliptin) pada pasien dengan gagal jantung karena dapat meningkatkan risiko hospitalisasi 2

Obat yang Harus Dihindari pada Pasien Ini

Sulfonilurea (Glipizide, Glyburide, Chlorpropamide)

Hindari sulfonilurea, terutama glyburide, karena risiko hipoglikemia tinggi pada lansia. 2

• Glyburide tidak boleh diresepkan untuk lansia karena risiko hipoglikemia yang sangat tinggi 2
• Chlorpropamide memiliki waktu paruh yang panjang dan harus dihindari 2
• Sulfonilurea merupakan penyebab kedua paling sering dari kunjungan ruang gawat darurat akibat efek samping obat pada pasien >65 tahun 2
• Jika kontrol glikemik tidak dapat dicapai dengan pilihan lain, sulfonilurea dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terakhir 2

Thiazolidinedione (TZD/Pioglitazone)

TZD dikontraindikasikan jika ada gagal jantung dan meningkatkan risiko fraktur pada lansia. 2, 1

• TZD menyebabkan retensi cairan dan ekspansi volume yang dapat memicu atau memperburuk gagal jantung 2
• Meningkatkan risiko fraktur, terutama pada wanita lansia 2
• Menyebabkan penambahan berat badan 2

Pertimbangan Khusus untuk Pasien dengan Nafsu Makan Menurun

Manajemen Nutrisi

• Hindari diet restriktif yang dapat meningkatkan risiko sarcopenia dan malnutrisi 2
• Pertimbangkan diet yang disesuaikan dengan budaya, preferensi, dan tujuan pasien untuk meningkatkan kualitas hidup dan status nutrisi 2
• Asupan protein 1.0-1.2 g/kg jika pasien sehat, 1.2-1.5 g/kg jika ada penyakit akut atau kronik 2
• Pastikan asupan cairan adekuat untuk mencegah konstipasi 2
• Kurangi asupan gula sederhana daripada melakukan diet restriktif ketika pasien berisiko malnutrisi 2

Monitoring dan Penyesuaian

• Periksa HbA1c setiap 6 bulan jika target tidak tercapai, atau setiap 12 bulan jika stabil 2
• Frekuensi self-monitoring glukosa darah harus disesuaikan dengan kemampuan fungsional dan kognitif pasien 2
• Jika HbA1c tidak mencapai target dalam 3-6 bulan, intensifikasi atau ubah terapi 2, 1

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

• Hipoglikemia adalah risiko utama pada lansia dan dapat menyebabkan jatuh, fraktur, kejadian kardiovaskular, dan penurunan kognitif 2, 3
• Fungsi ginjal harus dipantau secara berkala karena banyak obat diabetes memerlukan penyesuaian dosis jika fungsi ginjal menurun 2
• Kelemahan dan nafsu makan menurun dapat menandakan kondisi medis lain seperti defisiensi B12, hipotiroidisme, atau depresi yang harus diskrining 2
• Hindari target glikemik terlalu ketat (<7.0%) pada pasien lansia dengan komorbiditas karena risiko melebihi manfaat 2
• Polypharmacy meningkatkan risiko efek samping obat dan harus diminimalkan 4

Algoritma Pengambilan Keputusan

1. Mulai metformin kecuali eGFR <30 mL/min/1.73 m² 2, 1
2. Evaluasi setelah 3 bulan:
   • Jika HbA1c mencapai target (7.5-8.0%): lanjutkan terapi saat ini 2, 1
   • Jika HbA1c tidak mencapai target: tambahkan agen kedua 1
3. Pilih agen kedua berdasarkan:
   • Penyakit kardiovaskular/risiko tinggi → GLP-1 receptor agonist 2, 1
   • Gagal jantung/penyakit ginjal kronik → SGLT-2 inhibitor 2, 1
   • Tidak ada kondisi di atas → DPP-4 inhibitor 3
4. Evaluasi kembali setelah 3 bulan:
   • Jika masih tidak mencapai target, pertimbangkan kombinasi GLP-1 receptor agonist + SGLT-2 inhibitor 1
   • Jika kombinasi oral gagal dan HbA1c >9%, pertimbangkan insulin basal dosis rendah 2, 1