Tratamiento del Insomnio Crónico en Adultos Mayores
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento de primera línea para adultos mayores con insomnio crónico, reservando la farmacoterapia únicamente para casos en los que la TCC-I haya fracasado. 1, 2, 3
Tratamiento de Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas
La TCC-I es superior a las opciones farmacológicas debido a su eficacia comprobada, efectos sostenidos hasta por 2 años, y ausencia de riesgos asociados con medicamentos en esta población vulnerable 1, 2, 3. La evidencia de calidad moderada demuestra que la TCC-I mejora significativamente los índices de severidad del insomnio, latencia de inicio del sueño, tiempo despierto después del inicio del sueño, y eficiencia del sueño en adultos mayores 1.
Componentes Esenciales de la TCC-I
Los componentes más efectivos que deben incluirse son 4, 2:
Reestructuración cognitiva: Aborda expectativas irreales sobre el sueño y la ansiedad relacionada, con evidencia de incremento en las probabilidades de remisión (OR incremental 1.68) 4, 2
Restricción/compresión del sueño: Limita el tiempo en cama para igualar el tiempo real de sueño, aumentando gradualmente conforme mejora la eficiencia del sueño; la compresión es mejor tolerada que la restricción inmediata en adultos mayores 2, 4
Control de estímulos: Instrucciones específicas incluyen usar la habitación solo para dormir y sexo, salir de la habitación si no puede dormir en 20 minutos, y mantener horarios consistentes de sueño y despertar 2, 3
Componentes de tercera ola (mindfulness, aceptación): Asociados con mejoría significativa (OR incremental 1.49) 4
Formato de Entrega Óptimo
La TCC-I administrada en persona por un terapeuta es el formato más beneficioso (OR incremental 1.83), aunque también se han demostrado mejorías con formatos grupales, telefónicos, basados en web y autoayuda 1, 4. Un programa breve de 4 semanas administrado en grupo ha demostrado ser efectivo y económico para adultos mayores 5.
Intervenciones Menos Efectivas
Educación sobre higiene del sueño sola es insuficiente para tratar el insomnio crónico y debe combinarse con otros componentes de la TCC-I 2, 3
Las técnicas de relajación pueden ser contraproducentes (OR incremental 0.81) y no son esenciales 4
Tratamiento de Segunda Línea: Farmacoterapia
La farmacoterapia solo debe considerarse cuando la TCC-I ha sido insuficiente, utilizando un enfoque de toma de decisiones compartida que discuta beneficios, daños y costos del uso a corto plazo 2, 3.
Medicamentos Recomendados
Para adultos mayores, iniciar siempre con la dosis más baja disponible debido a la reducción del aclaramiento de fármacos y mayor sensibilidad 2, 6:
Insomnio de inicio del sueño: Ramelteon o hipnóticos Z de acción corta 2
Insomnio de mantenimiento del sueño: Suvorexant o doxepina en dosis bajas (3-6 mg) 2
Ambos (inicio y mantenimiento): Eszopiclona (iniciar con 1-2 mg en adultos mayores) o zolpidem de liberación prolongada 2, 6
La eszopiclona ha demostrado en estudios controlados mejoría en latencia de sueño persistente y tiempo despierto después del inicio del sueño en adultos mayores, con dosis de 1-2 mg superiores a placebo 6.
Medicamentos a EVITAR en Adultos Mayores
Benzodiazepinas: Evitar debido a mayor riesgo de caídas, deterioro cognitivo, dependencia y empeoramiento de demencia 1, 2, 3
Antihistamínicos de venta libre (difenhidramina): Evitar por efectos anticolinérgicos que pueden acelerar la progresión de demencia 2
Antidepresivos sedantes (trazodona, amitriptilina, mirtazapina): Solo usar cuando existe depresión/ansiedad comórbida; no hay evidencia sistemática de efectividad en insomnio primario 2
Barbitúricos, hidrato de cloral, suplementos herbales (valeriana, melatonina): No recomendados por falta de datos de eficacia y seguridad 2, 3
Monitoreo y Seguimiento
Evaluación inicial: Determinar si el insomnio es primario o comórbido; revisar todos los medicamentos que pueden causar o exacerbar el insomnio (β-bloqueadores, broncodilatadores, corticosteroides, descongestionantes, diuréticos, ISRS, IRSN) 2
Durante el tratamiento: Seguimiento cada pocas semanas inicialmente para evaluar efectividad y efectos secundarios, luego cada 6 meses una vez estabilizado 2, 3
Uso de diarios de sueño: Recolectar datos antes y durante el tratamiento para monitorear progreso 3
Reducción gradual de medicamentos: Facilitada por la TCC-I concurrente; emplear la dosis efectiva más baja y reducir cuando las condiciones lo permitan 2
Modificaciones Ambientales Complementarias
Para adultos mayores en residencias, las intervenciones multicomponente que combinan aumento de actividad física diurna, exposición a luz solar, disminución del tiempo en cama durante el día, rutina antes de dormir, y reducción de ruido/luz nocturna pueden disminuir la duración de despertares nocturnos 2.
Errores Comunes a Evitar
No agregar hipnóticos antes de intentar TCC-I: Las intervenciones conductuales son más efectivas a largo plazo y evitan riesgos de polifarmacia 2
No prescribir farmacoterapia a largo plazo sin intentos concurrentes de TCC-I: Incluso pacientes con medicación crónica deben recibir un ensayo adecuado de TCC-I 2, 3
No pasar por alto medicamentos como causa: El insomnio inducido por medicamentos (especialmente ISRS) es común y frecuentemente no detectado en adultos mayores 2
No continuar tratamientos inefectivos sin reevaluación: Evaluar regularmente la efectividad del tratamiento y monitorear efectos adversos 2, 3
Efectos Residuales Diurnos y Seguridad
Advertencia importante sobre eszopiclona 3 mg: Estudios demuestran deterioro psicomotor y de memoria a la mañana siguiente que persiste hasta 11.5 horas después de la dosis, incluso cuando los pacientes no perciben subjetivamente sedación o deterioro de coordinación 6. En adultos mayores, usar dosis de 1-2 mg para minimizar estos riesgos 6.