Fibrosis Quística en Pediatría
Etiología
La fibrosis quística es una enfermedad genética autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen CFTR (regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística), siendo la mutación F508del la más común, presente en aproximadamente 85.5% de los pacientes en Estados Unidos 1, 2.
- La mutación F508del es la variante genética más prevalente, afectando a más del 85% de los pacientes 1, 3
- La enfermedad resulta de la ausencia o disminución de la función de la proteína CFTR, un canal aniónico en la membrana apical de células epiteliales 1
- La pérdida de función conduce a obstrucción de glándulas exocrinas y disfunción multiorgánica 1, 4
Cuadro Clínico
La presentación clínica clásica incluye falla de medro con esteatorrea, infecciones respiratorias recurrentes con síntomas pulmonares crónicos, y piel de sabor salado, con insuficiencia pancreática presente al diagnóstico en más del 80% de los pacientes 5.
Manifestaciones Respiratorias
- Las infecciones virales respiratorias agudas comúnmente progresan a infecciones del tracto respiratorio inferior en lactantes con FQ 5
- La tos crónica típicamente se hace evidente alrededor de los 10.5 meses de edad 5
- Enfermedad pulmonar obstructiva progresiva con bronquiectasias debido a infecciones bacterianas crónicas 1, 4
- Más del 93.6% de los niños tienen al menos un cultivo microbiológico pulmonar positivo 3
Manifestaciones Gastrointestinales
- Esteatorrea por deficiencia de lipasa, con hasta 80% de excreción de grasa en heces durante la infancia 6
- Insuficiencia pancreática (85-90% de pacientes) diagnosticada por elastasa pancreática fecal <100 μg/g 6
- Íleo meconial puede ser la presentación inicial en algunos neonatos 5
- Enfermedad hepática significativa ocurre en 10% de los pacientes 6
Otras Manifestaciones
- Malnutrición y falla de medro 5, 4
- Sinusitis crónica 4
- Infertilidad masculina 4
- Más del 54.7% tienen al menos una complicación relacionada con FQ 3
Diagnóstico
El diagnóstico de fibrosis quística se establece mediante la presencia de ≥1 fenotipo característico o historia de FQ en un hermano o tamizaje neonatal positivo, junto con evidencia de laboratorio de anormalidad del CFTR 5.
Criterios Diagnósticos de Laboratorio
- Concentraciones elevadas de cloruro en sudor (≥60 mEq/L) 5
- Identificación de dos mutaciones CFTR asociadas con fibrosis quística 5, 2
- Demostración de anormalidades características en el transporte iónico a través del epitelio nasal 5
Prueba del Sudor
- Puede realizarse con precisión en la mayoría de los lactantes a las 2-3 semanas de edad 5
- No todos los lactantes producen cantidades suficientes de sudor para pruebas confiables 5
- Se requieren al menos dos pruebas de cloruro en sudor positivas para el diagnóstico en ausencia de dos mutaciones causales 2
Tamizaje Neonatal
- Implementado universalmente en Estados Unidos y múltiples países 5, 1
- La edad mediana de diagnóstico mediante tamizaje neonatal es 0.5 meses, comparado con 14.5 meses para diagnóstico basado en síntomas 5
- Muchos lactantes con FQ están asintomáticos al diagnóstico debido al tamizaje neonatal universal 5, 1
Hallazgos al Diagnóstico
Evaluación Inicial Completa
- Función pulmonar: En niños de 6 a <12 años, el FEV1 promedio predicho es 92.6% (DE 17.5%) 3
- Estado nutricional: Evaluación de peso para edad/longitud para edad en menores de 2 años, o IMC óptimo en niños mayores y adolescentes 6
- Función pancreática: Elastasa pancreática fecal-1 (<100 μg/g indica insuficiencia pancreática) 6
- Cultivos microbiológicos: Más del 93.6% tienen al menos un cultivo pulmonar positivo 3
- Electrolitos: Monitoreo del estado de sodio 6
Fenotipos Clínicos
- FQ clásica: Se manifiesta en la primera infancia, asociada con enfermedad pulmonar e insuficiencia pancreática 5
- FQ atípica o no clásica: Síntomas fenotípicos más leves, frecuentemente diagnosticada en adolescentes o adultos 5
Tratamiento
El manejo de la fibrosis quística requiere referencia inmediata a un centro especializado en FQ para prevenir complicaciones irreversibles, con tratamiento que incluye terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas, cuidado pulmonar agresivo, y suplementación de vitaminas liposolubles 5.
Manejo Nutricional
Lactantes (0-12 meses)
- Lactancia materna exclusiva recomendada para lactantes recién diagnosticados con FQ 6
- Cuando la lactancia no es posible, usar fórmula infantil regular (no hay evidencia para uso rutinario de fórmula de alta energía o hidrolizada) 6
- Suplementación adicional de sodio puede ser necesaria tanto en lactantes alimentados con fórmula como con leche materna 6
- Introducir sólidos a la misma edad recomendada para la población sin FQ 6
- Asesoramiento nutricional para todas las familias de lactantes con FQ como parte del cuidado multidisciplinario 6
Niños y Adolescentes
- Dietas altas en grasa con suplementación de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) son necesarias para compensar la malabsorción 5
- Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) debe iniciarse inmediatamente para lactantes con insuficiencia pancreática exocrina 6, 5
- Revisión dietética al menos cada 3 meses en niños pequeños y adolescentes, y al menos cada 6 meses en adultos 6
- Para pacientes con trayectoria descendente de percentil peso-para-edad o puntaje z, proporcionar evaluación por dietista con experiencia en FQ 6
Manejo Pulmonar
Terapia de Aclaramiento de Vías Respiratorias (ACT)
- La terapia de aclaramiento de vías respiratorias debe continuarse e intensificarse durante infecciones respiratorias, ya que suspender la terapia puede empeorar los resultados 7
- La intensificación implica aumentar tanto la duración como la frecuencia de las sesiones de tratamiento durante infecciones agudas 7
- La frecuencia de ACT debe determinarse por la gravedad de la enfermedad y cantidad de secreciones 8
- ACT es más beneficiosa durante exacerbaciones agudas cuando las secreciones aumentan 8
Terapias Mucolíticas y Antiinflamatorias
- Dornasa alfa agregada a la terapia de mantenimiento crónica para niños con enfermedad leve mejora la función pulmonar y reduce exacerbaciones (Recomendación Grado B) 7
- Solución salina hipertónica inhalada crónica para mejorar la función pulmonar, calidad de vida y reducir exacerbaciones en niños ≥6 años (Recomendación Grado B) 7
- Azitromicina crónica para niños ≥6 años sin Pseudomonas aeruginosa para reducir exacerbaciones 5, 7
- Terapia profiláctica anti-estafilocócica ha demostrado reducir hospitalizaciones en el segundo año de vida 5
Corticosteroides
- Para pacientes con FQ ≥6 años sin asma o ABPA, se recomienda NO usar corticosteroides inhalados de rutina para mejorar la función pulmonar y reducir exacerbaciones (Grado D) 6
- Los corticosteroides orales en niños mostraron mejoría en función pulmonar pero fueron discontinuados tempranamente por exceso de eventos adversos (anormalidades en metabolismo de glucosa, cataratas, retardo del crecimiento lineal, colonización con P. aeruginosa) 6
Ibuprofeno en Dosis Altas
- El ibuprofeno en dosis altas mostró efecto positivo en la tasa de declive del FEV1 con beneficio clínico neto sustancial (evidencia de calidad razonable) 6
- Se recomiendan fuertemente estudios farmacocinéticos en cada individuo que recibe ibuprofeno en dosis altas para asegurar niveles séricos apropiados 6
- Dosis subterapéuticas de ibuprofeno podrían exacerbar la inflamación pulmonar 6
Manejo de Infecciones
Pseudomonas aeruginosa
- El cuidado pulmonar agresivo puede prevenir la infección crónica por Pseudomonas aeruginosa, que conduce a daño pulmonar irreversible e impacta significativamente la supervivencia 5
- Antibióticos nebulizados (tobramicina, colistina) para terapia crónica 6
- Ciprofloxacino oral por 4 semanas ha demostrado prolongar los efectos beneficiosos de la terapia antibiótica intravenosa 6
- La emergencia rápida de resistencia es un problema mayor que los efectos secundarios con fluoroquinolonas 6
- Monitoreo microbiológico regular con cultivos respiratorios cada 6-12 meses puede ayudar a identificar nuevos patógenos y reducir infecciones crónicas por P. aeruginosa 7, 8
Exacerbaciones Pulmonares
- Las tasas promedio de hospitalización por todas las causas y exacerbación pulmonar en 2011 fueron 0.4 (DE 1.0) y 0.3 (DE 0.8), respectivamente, en niños <12 años 3
- Todas las terapias de mantenimiento crónica y aclaramiento de vías respiratorias deben continuarse durante el tratamiento de exacerbaciones pulmonares, nunca discontinuarse 7
- Los episodios menos severos pueden manejarse ambulatoriamente con antimicrobianos orales y terapia de aclaramiento de vías respiratorias aumentada en casa 9
Terapias Moduladoras del CFTR
Las terapias moduladoras, como ivacaftor y elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor, han recibido aprobación regulatoria y han demostrado mejorar la función pulmonar y reducir exacerbaciones en pacientes con mutaciones CFTR específicas 5, 1.
Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor
- En pacientes con 1 variante F508del, la combinación mejoró la función pulmonar de -0.2% en el grupo placebo a 13.6% (diferencia 13.8%; IC 95%, 12.1%-15.4%) 1
- Disminuyó la tasa anualizada estimada de exacerbaciones pulmonares de 0.98 a 0.37 (razón de tasas 0.37; IC 95%, 0.25-0.55) 1
- La mejoría en función respiratoria y síntomas ha durado hasta 144 semanas en estudios observacionales post-aprobación 1
- Aproximadamente 90% de las personas con FQ de 2 años o más pueden beneficiarse de esta combinación 1
- 177 variantes adicionales son elegibles para tratamiento con la combinación elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor 1
Prevención de Infecciones
- Los niños con FQ deben evitar contacto directo con otros pacientes con FQ para prevenir transmisión persona-a-persona de P. aeruginosa y otros patógenos 7, 8
- Todas las vacunas infantiles de rutina, incluyendo la vacuna anual contra influenza, deben administrarse a niños con FQ para prevenir infecciones 7, 8
- La vacunación anual contra influenza es crítica, ya que la influenza aumenta el riesgo de sobreinfección bacteriana y exacerbaciones pulmonares 8
Monitoreo y Seguimiento
- Programar visitas clínicas ambulatorias cada 3-6 meses para monitorear el estado respiratorio y detectar complicaciones tempranamente 7, 8
- Evaluación de función pulmonar al menos cada 3 meses 6
- Cultivos respiratorios cada 6-12 meses para identificar nuevos patógenos, particularmente P. aeruginosa, y cuando se desarrollen síntomas respiratorios 7, 8
- Monitoreo de estado nutricional con evaluación de peso-para-edad/longitud-para-edad o IMC 6
- Monitoreo de función hepática como parte del manejo de la enfermedad 6
Consideraciones Especiales
- Asegurar nutrición adecuada con reemplazo de enzimas pancreáticas si el niño tiene insuficiencia pancreática 8
- Fomentar actividad física regular y ejercicio 8
- Proporcionar apoyo psicológico ya que el manejo de enfermedad crónica afecta la calidad de vida 8
- Comunicarse con el personal escolar sobre la necesidad del niño de higiene de manos y evitar contacto cercano con compañeros enfermos 8
Esquema de Tratamiento Integral
Esquema diario de mantenimiento para paciente pediátrico con FQ:
- Terapia de aclaramiento de vías respiratorias: 2-3 veces al día, aumentar durante infecciones 7, 8
- Dornasa alfa nebulizada: Una vez al día 7
- Solución salina hipertónica nebulizada: Dos veces al día (≥6 años) 7
- Azitromicina: 3 veces por semana (≥6 años sin P. aeruginosa) 5, 7
- Enzimas pancreáticas: Con todas las comidas y refrigerios 6, 5
- Vitaminas liposolubles (A, D, E, K): Diariamente 5
- Moduladores CFTR: Según genotipo y edad (elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor si elegible) 5, 1
- Suplementación de sodio: Según necesidad, especialmente en lactantes 6
Ajustes durante exacerbaciones: