Neoplasias Hepáticas: Diagnóstico y Tratamiento Inicial
Para pacientes con neoplasias hepáticas, el enfoque inicial debe incluir estadificación mediante TC o RM dinámica con contraste, evaluación de la función hepática con Child-Pugh, y selección del tratamiento basado en el sistema BCLC que prioriza resección quirúrgica para enfermedad localizada resecable, trasplante hepático para lesiones que cumplen criterios de Milán, y terapias locorregionales o sistémicas según el estadio tumoral y la reserva hepática. 1
Diagnóstico Inicial
Evaluación por Imágenes
Para nódulos <1 cm: Realizar seguimiento con ultrasonido cada 3-6 meses sin proceder a imágenes avanzadas o biopsia en esta etapa 2
Para nódulos de 1-2 cm en hígado cirrótico: Investigar con al menos dos estudios de imagen dinámica (TC o RM multifásica con contraste); si dos técnicas muestran apariencia típica de carcinoma hepatocelular (CHC), interpretar como CHC sin necesidad de biopsia 2
Para nódulos >2 cm: Un solo estudio de imagen dinámica que muestre características típicas de CHC (hipervascularización arterial con lavado en fase venosa portal o tardía) es diagnóstico y no requiere biopsia 1, 2, 3
Papel de la Alfa-Fetoproteína (AFP)
AFP ≥200 ng/mL proporciona alta especificidad (97-98%) para el diagnóstico de CHC en pacientes con masa hepática, pero la sensibilidad es solo 22-49% 2
Advertencia crítica: AFP está elevada solo en 50-75% de los casos de CHC, y hasta 35-40% de los casos tienen AFP normal incluso con tumores grandes 2, 3
Nunca usar AFP sola para diagnóstico o tamizaje debido a sensibilidad inadecuada 2
Pacientes con masa hepática potencialmente resecable y AFP >400 ng/ml pueden proceder a cirugía sin biopsia preoperatoria 1, 3
Cuándo Evitar la Biopsia
No hay indicación para biopsia de lesión focal en hígado cirrótico cuando: 1
- El paciente no es candidato para ninguna forma de terapia debido a comorbilidad grave
- Hay cirrosis descompensada y el paciente está en lista de espera para trasplante hepático
- El paciente es candidato para resección que puede realizarse con riesgo aceptable de morbimortalidad
Advertencia: Existe riesgo de siembra tumoral en el trayecto de la aguja que varía entre 0-11%, con intervalo medio de 17 meses entre biopsia y siembra 1
Estadificación
Estudios Requeridos
Evaluación de extensión tumoral: TC helicoidal o RM con contraste del abdomen para evaluar número y tamaño de nódulos, invasión vascular y diseminación extrahepática 1, 2
Para candidatos a trasplante: Agregar gammagrafía ósea 2
Sistema de Estadificación
Usar el sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) en pacientes con CHC y cirrosis subyacente, ya que identifica pacientes con CHC temprano que pueden beneficiarse de terapias curativas (estadios 0 y A), aquellos en estadio intermedio (B) o avanzado (C) que pueden beneficiarse de tratamientos paliativos, y aquellos con expectativa de vida muy pobre (estadio D) 1
La estadificación debe incluir evaluación de extensión tumoral, función hepática, presión portal y estado funcional clínico 1
Evaluación de Función Hepática
Clasificación Child-Pugh es esencial para determinar elegibilidad para tratamiento 1, 2, 4
Pacientes Child-Pugh C: Solo ofrecer cuidado de soporte 1, 4
Pacientes Child-Pugh A y B favorable: Evaluar para opciones de tratamiento específicas 1
La presencia de várices esofágicas y/o esplenomegalia con recuento plaquetario <100,000/μl sugiere hipertensión portal clínicamente importante 1
Algoritmo de Tratamiento
Enfermedad Localizada Resecable (T1, T2, T3 y T4 seleccionados; N0; M0)
Para pacientes SIN cirrosis: 1, 2
- La resección quirúrgica (hepatectomía parcial) es el tratamiento estándar recomendado, siempre que pueda realizarse resección R0 sin causar insuficiencia hepática postoperatoria debido a remanente hepático muy pequeño
- No se recomiendan terapias neoadyuvantes o adyuvantes 1
Para pacientes CON cirrosis: 1
- La resección es efectiva y segura (mortalidad postoperatoria <5%) en estadios BCLC tempranos (0 y A) siempre que se trate de lesión única, buen estado funcional y sin hipertensión portal clínicamente significativa
- Advertencia crítica: Evitar resección quirúrgica en pacientes con hipertensión portal significativa, cirrosis descompensada o Child-Pugh B o C debido al alto riesgo de mortalidad perioperatoria 4
Trasplante Hepático
Considerar trasplante hepático en pacientes con lesión solitaria <5 cm o tres nódulos <3 cm que no son candidatos para resección 1
Solo aproximadamente 5% de pacientes con CHC son candidatos para trasplante; estos pacientes pueden tener supervivencia a 5 años >75% 1, 3
El trasplante debe realizarse según criterios de Milán estándar 1, 3, 4
En caso de tiempo de espera anticipado largo (>6 meses) para trasplante hepático, puede ofrecerse resección, ablación local o TACE para minimizar riesgo de progresión tumoral 1
Enfermedad Localizada No Resecable
Ablación Local: 1
- Ablación por radiofrecuencia (RFA) o inyección percutánea de etanol (PEI) es alternativa a resección para nódulo único <2 cm, estadio BCLC 0 o estadios tempranos que no son candidatos para resección
- RFA proporciona mejor control local que PEI, especialmente en CHC >2 cm 1
- El número y diámetro de lesiones tratadas por RFA no debe exceder cinco y 5 cm, respectivamente 1
- No recomendada para tumores grandes (>5 cm) o enfermedad multifocal 4
Quimioembolización Transarterial (TACE): 1, 3
- TACE está recomendada para pacientes con CHC estadio BCLC B, o aquellos con función hepática excelente y tumores multinodulares asintomáticos sin invasión vascular macroscópica o diseminación extrahepática
- TACE con administración selectiva con microesferas liberadoras de doxorrubicina está recomendada para minimizar efectos sistémicos de quimioterapia 1
- Evitar TACE en pacientes Child-Pugh C, ya que puede exacerbar disfunción hepática y empeorar pronóstico 4
Enfermedad Avanzada/Metastásica
Terapia Sistémica: 1, 2, 3, 4, 5
Atezolizumab más bevacizumab es el régimen de primera línea preferido basado en inhibidores de punto de control inmune para CHC avanzado 2, 3
Sorafenib es la terapia sistémica estándar para pacientes con CHC avanzado y función hepática bien preservada (estadio BCLC C) y aquellos con CHC estadio intermedio que progresan después de TACE 1, 5
Sorafenib extendió la supervivencia por 2.8 meses en estudios fase III (supervivencia media: 10.7 vs 7.9 meses, HR: 0.69, p=0.00058) 5
La dosis recomendada de sorafenib es 400 mg vía oral dos veces al día sin alimentos 5
Para pacientes con función hepática bien preservada (Child-Pugh A o B), la terapia sistémica con sorafenib o lenvatinib está recomendada como primera línea de tratamiento para CHC avanzado 4
Terapias NO Recomendadas: 1
- Quimioterapia sistémica, tamoxifeno, inmunoterapia, anti-andrógenos o análogos de somatostatina NO están recomendados para el manejo clínico de pacientes con CHC
Enfermedad en Estadio Terminal
- Para pacientes con enfermedad en estadio terminal con función hepática gravemente deteriorada o mal estado funcional (ambos debido a compromiso tumoral del hígado), solo se recomienda tratamiento sintomático 1
Seguimiento Post-Tratamiento
Después de resección curativa: Realizar AFP e imágenes hepáticas cada 3-6 meses durante 2 años, ya que aún puede ofrecerse terapia curativa en caso de recaída 1, 2, 3
La evaluación de respuesta debe basarse en estudios de TC o RM dinámicos 1, 2, 3
Usar criterios RECIST modificados para evaluación de respuesta 1, 2, 3
Cualquier deterioro en la función hepática en paciente con cirrosis conocida debe generar sospecha de recurrencia de CHC 2
Advertencias Críticas
Nunca realizar resección quirúrgica en pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa (indicada por colateralización extensa), debido al alto riesgo de mortalidad perioperatoria 4
Evitar biopsia de lesiones potencialmente operables cuando sea posible debido al riesgo de siembra tumoral (1-3%) 1
Monitorear presión arterial semanalmente durante las primeras 6 semanas en pacientes que reciben sorafenib y periódicamente después 5
La invasión vascular indica biología tumoral agresiva y empeora significativamente el pronóstico, requiriendo terapia sistémica en lugar de tratamiento locorregional 3