Por Que Sempre Falar de Idosos com Demência?
A trazodona é mencionada frequentemente no contexto de idosos com demência porque esta população representa o cenário clínico mais comum e mais perigoso para o uso de sedativos e hipnóticos, onde as decisões terapêuticas têm consequências dramáticas para mortalidade, quedas e qualidade de vida. 1
A Realidade Clínica da Demência e Fragilidade
A demência afeta mais de 50 milhões de pessoas globalmente, com projeções de 152 milhões até 2050, e representa uma das principais causas de incapacidade e dependência em idosos. 2 Quando combinada com fragilidade—uma condição caracterizada por vulnerabilidade aumentada e resposta diminuída a estressores—a complexidade do cuidado aumenta substancialmente. 2 Idosos com demência e fragilidade têm trajetórias de saúde significativamente piores do que aqueles com demência isolada. 2
Por Que a Trazodona Surge Neste Contexto
Problemas de Sono e Agitação São Universais
Distúrbios do sono afetam pelo menos 50% das pessoas com demência, e sintomas comportamentais e psicológicos (SCPD) são ainda mais prevalentes. 3, 4 A trazodona é um dos medicamentos mais prescritos para estes problemas em idosos, especialmente quando há:
- Agitação crónica sem características psicóticas 1
- Insónia resistente a intervenções não-farmacológicas 3, 5
- Ansiedade e depressão concomitantes 5
Alternativas São Mais Perigosas
As diretrizes recomendam EVITAR medicamentos hipnóticos tradicionais em idosos com demência devido ao risco aumentado de quedas, delirium e mortalidade. 2 Especificamente:
- Benzodiazepinas aumentam a incidência e duração do delirium, causam agitação paradoxal em 10% dos idosos, e aumentam o risco de quedas, tolerância e dependência 1, 6
- Antipsicóticos típicos (como haloperidol) têm 50% de risco de discinesia tardia após 2 anos de uso contínuo em idosos 1, 6
- Antipsicóticos atípicos aumentam a mortalidade 1,6-1,7 vezes comparado ao placebo em idosos com demência 1
Trazodona Como Opção "Mais Segura"
A trazodona é recomendada como alternativa quando SSRIs falharam ou não são tolerados, com dose inicial de 25 mg/dia e máximo de 200-400 mg/dia em doses divididas. 1 As diretrizes posicionam a trazodona como:
- Segunda linha após SSRIs para agitação crónica 1
- Preferível a benzodiazepinas para insónia 1
- Mais segura que antipsicóticos típicos 6
A Evidência Específica em Demência
Eficácia Documentada
Estudos observacionais mostram que a trazodona foi eficaz em 65,7% dos pacientes idosos com demência e distúrbios do sono. 3 Dados mais recentes sugerem que a trazodona pode retardar o declínio cognitivo—utilizadores de trazodona declinaram a uma taxa 2,4 vezes menor do que não-utilizadores ao longo de 4 anos. 7 Este benefício pode estar relacionado com a melhoria das fases profundas do sono de ondas lentas. 7
Perfil de Segurança Relativo
Um estudo de coorte retrospetivo comparando trazodona com antipsicóticos atípicos em idosos com demência mostrou risco similar de quedas e fraturas, mas mortalidade significativamente menor com trazodona (HR 0,75, IC 95% 0,66-0,85). 8 Isto significa que a trazodona não é uniformemente mais segura em termos de quedas, mas oferece vantagem de sobrevivência. 8
Uso no Mundo Real
Dados de instituições de longa permanência mostram que 43% dos utilizadores de trazodona têm demência e depressão, 33% têm demência sem SCPD, e 14% têm demência com SCPD. 5 A trazodona foi reportada como parcial ou totalmente eficaz em mais de 90% dos participantes, embora quedas tenham sido o evento adverso mais frequente (30%). 5
Advertências Críticas de Segurança
Riscos Específicos em Idosos
A bula da FDA adverte que idosos podem ser mais suscetíveis a efeitos sedativos e reações paradoxais. 9 Riscos específicos incluem:
- Hipotensão ortostática e quedas (30% em estudos do mundo real) 1, 5
- Uso cauteloso em pacientes com contrações ventriculares prematuras 1
- Hiponatremia (idosos em diuréticos têm maior risco) 9
- Priapismo (embora raro, requer atenção de emergência se > 4 horas) 9
Quando NÃO Usar Trazodona
Evitar trazodona em pacientes com risco aumentado de sangramento (uso concomitante de anticoagulantes/antiplaquetários), glaucoma de ângulo fechado não tratado, ou história de mania/hipomania sem triagem adequada. 9
Por Que Este Foco É Essencial
Polimedicação e Deprescrição
Tanto fragilidade quanto demência estão associadas a alta carga de polimedicação e prescrições inapropriadas, que são fatores de risco para declínio cognitivo e funcional. 2 Uma revisão sistemática e abrangente de medicamentos é encorajada para todos os indivíduos com demência e fragilidade, com deprescrição de medicamentos desnecessários ou inapropriados segundo critérios publicados (STOPP/START ou Beers). 2
Medicamentos que devem ser descontinuados sempre que possível incluem:
- Anticolinérgicos 2
- Benzodiazepinas 2
- Antipsicóticos (exceto quando estritamente necessário) 2
- Opioides 2
Prioridade de Intervenções Não-Farmacológicas
As diretrizes da Organização Mundial de Saúde afirmam explicitamente que antipsicóticos NÃO devem ser usados como tratamento de primeira linha para sintomas comportamentais em demência, recomendando intervenções não-farmacológicas primeiro. 1 Isto inclui:
- Modificações ambientais (iluminação adequada, redução de ruído) 1
- Estratégias de comunicação (tons calmos, comandos simples) 1
- Tratamento de causas reversíveis (dor, infeções, obstipação, retenção urinária) 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Adicionar trazodona sem primeiro otimizar SSRIs existentes ou tentar intervenções não-farmacológicas 1
- Usar trazodona como primeira linha quando SSRIs seriam mais apropriados para agitação crónica 1
- Ignorar causas médicas reversíveis de agitação/insónia (ITU, dor, obstipação) 1
- Combinar trazodona com múltiplos outros psicotrópicos sem justificação clara 1
- Não monitorizar quedas, hipotensão ortostática e função cognitiva 8, 5
Em resumo: idosos com demência são mencionados constantemente porque representam a população onde decisões sobre sedativos/hipnóticos têm maior impacto em mortalidade, morbilidade e qualidade de vida—e onde a trazodona ocupa um nicho específico como alternativa mais segura a benzodiazepinas e antipsicóticos, embora não sem riscos próprios. 1, 8