Retos de Volumen en Neonatología
Recomendación Principal
En neonatos prematuros y críticamente enfermos, utilice soluciones isotónicas balanceadas con glucosa, restrinja los volúmenes de líquidos intravenosos, y monitoree estrictamente el balance de líquidos y electrolitos para prevenir sobrecarga hídrica, hiponatremia y acidosis hiperclorémica. 1
Manejo por Fases de Adaptación Neonatal
Fase I: Adaptación Inmediata (Días 1-5)
El manejo de líquidos debe ajustarse progresivamente según el peso al nacer y la edad gestacional 1:
Neonatos de término:
- Día 1: 40-60 ml/kg/día
- Día 2: 50-70 ml/kg/día
- Día 3: 60-80 ml/kg/día
- Días 4-5: 60-140 ml/kg/día 1
Prematuros >1500g:
- Día 1: 60-80 ml/kg/día
- Día 2: 80-100 ml/kg/día
- Día 3: 100-120 ml/kg/día
- Días 4-5: 140-160 ml/kg/día 1
Prematuros 1000-1500g:
- Día 1: 70-90 ml/kg/día
- Día 2: 90-110 ml/kg/día
- Día 3: 110-130 ml/kg/día
- Días 4-5: 160-180 ml/kg/día 1
Prematuros <1000g (ELBW):
- Día 1: 80-100 ml/kg/día
- Día 2: 100-120 ml/kg/día
- Día 3: 120-140 ml/kg/día
- Días 4-5: 160-180 ml/kg/día 1
Ajustes críticos según condiciones clínicas:
- Fototerapia: aumentar volumen 10-20% 1
- Asfixia/SDR/ventilación mecánica con gases humidificados: reducir volumen 10-20% 1
Suplementación de Sodio en Fase I
Días 1-3:
- Neonatos de término: 0-2 mmol/kg/día
- Prematuros >1500g: 0-2 (hasta 3) mmol/kg/día
- Prematuros <1500g: 0-2 (hasta 3) mmol/kg/día 1
Días 4-5:
- Neonatos de término: 1-3 mmol/kg/día
- Prematuros >1500g: 2-5 mmol/kg/día
- Prematuros <1500g: 2-5 (hasta 7) mmol/kg/día 1
Potasio: 0-3 mmol/kg/día días 1-3, luego 2-3 mmol/kg/día 1
Fase II: Recuperación de Peso (Días 6-10)
Objetivo crítico: Evitar balance negativo de sodio mientras el neonato recupera el peso al nacer 1.
Evidencia fundamental para prematuros extremos (ELBW):
- Líquidos >170 ml/kg/día causan excreción urinaria alta de sodio con balance negativo, incluso con aporte de 10 mmol/kg/día de sodio 1
- Líquidos >200 ml/kg/día no mantienen balance de sodio independientemente de la cantidad de NaCl administrada 1
- Estrategia óptima: Líquidos <140 ml/kg/día + sodio ~1 mmol/kg/día mantienen balance de sodio adecuado 1
Consideración neurocognitiva a largo plazo:
- En prematuros <35 semanas, suplementación de sodio 4-5 mmol/kg/día durante las primeras 2 semanas mejora el desempeño neurocognitivo a los 10-13 años comparado con 1-1.5 mmol/kg/día 1
- Recomendación práctica: Aumentar sodio y líquidos para reemplazar pérdidas durante esta fase intermedia 1
Tiempo esperado para recuperar peso al nacer:
- Neonatos sanos amamantados: mediana 8.3 días
- Neonatos sanos con fórmula: mediana 6.5 días
- Si no recuperan peso a los 12-14 días: descartar patología y revisar régimen de alimentación 1
Fase III: Crecimiento Estable (Después del Día 10)
Objetivos:
- Mantener homeostasis de agua y electrolitos
- Proveer agua y electrolitos adicionales para crecimiento adecuado 1
Requerimientos de sodio:
- Neonatos de término amamantados: 0.35-0.7 mmol/kg/día (primeros 4 meses) 1
- Prematuros: requerimientos mayores debido a mayor tasa de crecimiento 1
- VLBW con líquidos 140-170 ml/kg/día: sodio 1.5-2.6 mmol/kg/día mantiene concentraciones plasmáticas normales 1
- Con regímenes de alimentación "agresivos": puede necesitarse sodio adicional proporcional a la tasa de crecimiento 1
Potasio: 2-3 mmol/kg/día (similar a leche humana) 1
- Prematuros retienen 1.0-1.5 mmol/kg/día de potasio, equivalente a la acreción fetal 1
Principios de Soluciones Intravenosas
Tonicidad: Soluciones Isotónicas
Las soluciones isotónicas balanceadas con glucosa son la recomendación estándar para terapia de mantenimiento en niños agudos y críticamente enfermos (desde 37 semanas de edad gestacional hasta 18 años). 1
Justificación:
- Previenen hiponatremia, complicación potencialmente grave asociada con soluciones hipotónicas 1
- Evitan sobrecarga hídrica en contextos de secreción aumentada de hormona antidiurética (ADH) 1
Soluciones Balanceadas vs. No Balanceadas
Utilice soluciones balanceadas (buffered) que reemplazan parte del cloruro con aniones orgánicos para alinear con niveles plasmáticos de cloruro. 1
Ventaja: Previenen acidosis hiperclorémica, complicación asociada con soluciones ricas en cloruro 1
Monitoreo Crítico
Parámetros de Laboratorio
Frecuencia de monitoreo:
- Electrolitos séricos (especialmente potasio), CO₂, creatinina y BUN: frecuentemente durante los primeros meses de terapia con líquidos, luego periódicamente 2
- Determinaciones de electrolitos séricos y urinarios: particularmente importantes cuando el paciente vomita profusamente o recibe líquidos parenterales 2
- Glucosa en sangre y orina: periódicamente en neonatos que reciben líquidos intravenosos 2
- Calcio y magnesio séricos: periódicamente (casos raros de tetania reportados con furosemida) 2
En prematuros que reciben furosemida:
- Monitoreo de función renal obligatorio
- Ultrasonografía renal para detectar nefrocalcinosis/nefrolitiasis 2
Gasto Urinario
Umbral mínimo aceptable: >1 ml/kg/hora en neonatos de término 3
Señales de alarma que requieren intervención inmediata:
- Gasto urinario <1 ml/kg/hora indica perfusión inadecuada en neonatos críticamente enfermos 3
- Oliguria acompañada de signos de mala perfusión requiere reanimación con líquidos urgente 3
Trampa común en prematuros de muy bajo peso (VLBW):
- Gasto urinario alto (>5 ml/kg/hora) refleja inmadurez renal, NO hidratación adecuada 3
- Estos neonatos permanecen en riesgo de depleción de volumen a pesar de volúmenes urinarios altos debido a incapacidad de concentrar orina apropiadamente 3
- Capacidad máxima de concentración urinaria: 700 mosm/L en neonatos de término vs. 1200 mosm/L en adultos 3
Balance de Líquidos
La sobrecarga hídrica se asocia con mayor mortalidad en neonatos críticamente enfermos (OR 4.95, IC 95% 2.26-10.87). 4
Monitoreo estricto del balance de líquidos es esencial para:
- Prevenir sobrecarga hídrica 4
- Reducir mortalidad 4
- Disminuir incidencia de lesión renal aguda (AKI) 4
- Reducir necesidad de ventilación mecánica 4
Consideraciones Especiales en Prematuros Extremos
Pérdidas Insensibles de Agua
Pérdidas insensibles:
Factores que aumentan pérdidas:
- Inmadurez de la piel (mayor permeabilidad transepidérmica) 5
- Asa de Henle anatómicamente acortada limita capacidad de concentración urinaria 3
Función Renal
La tasa de filtración glomerular aumenta significativamente durante la primera semana de vida, con progresión más lenta en prematuros. 3
Implicaciones clínicas:
- Ajustar dosis de medicamentos eliminados renalmente 5
- Anticipar cambios en requerimientos de líquidos conforme madura la función renal 5
Manejo de Desequilibrios Electrolíticos Específicos
Hiperkalemia Neonatal
NO utilice furosemida como terapia de primera línea para hiperkalemia en neonatos. 6
Razones:
- Furosemida causa alcalosis metabólica que exacerba retención de CO₂ y puede empeorar desplazamientos intracelulares de potasio 6
- La alcalosis inducida por furosemida puede paradójicamente aumentar potasio sérico al desplazar potasio del espacio intracelular al extracelular 6
- Eficacia limitada en neonatos debido a función renal inmadura 6
- Depuración reducida y vida media prolongada en neonatos, especialmente VLBW, haciendo la dosificación impredecible 6
Riesgos específicos en neonatos:
- Hipercalciuria que conduce a nefrocalcinosis (preocupación particular en sistema renal en desarrollo) 6, 2
- Ototoxicidad aumentada cuando se usa con aminoglucósidos (comúnmente usados en sepsis neonatal) 6, 2
- Exacerbación de desequilibrios de líquidos y electrolitos en prematuros y neonatos críticamente enfermos con balance hídrico precario 6
Enfoque preferido para hiperkalemia severa:
- Administración de calcio para estabilizar membranas cardíacas es la terapia de primera línea para hiperkalemia severa con cambios en ECG 6
Hiperkalemia asociada a transfusión:
- Una transfusión típica de 15 ml/kg de glóbulos rojos contiene aproximadamente 0.9 mEq/kg de potasio 6
- Generalmente bien tolerada cuando se administra durante las 2-4 horas estándar sin requerir diuréticos 6
- Administrar sangre a tasas apropiadas (típicamente 4-5 ml/kg/h) es más importante que diuréticos post-transfusión para prevenir hiperkalemia 6
Hiponatremia
Prevención mediante:
- Uso de soluciones isotónicas en lugar de hipotónicas 1
- Restricción de volumen de líquidos en situaciones de riesgo de secreción aumentada de ADH 1
- Monitoreo frecuente de sodio sérico durante los primeros meses de terapia 2
Hipocalcemia e Hipomagnesemia
Monitoreo periódico de calcio y magnesio séricos es necesario, especialmente en:
- Prematuros que reciben nutrición parenteral 7
- Neonatos con enfermedad renal 7
- Pacientes que reciben furosemida (casos raros de tetania reportados) 2
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Exceso de Líquidos en ELBW
Error: Administrar >170-200 ml/kg/día pensando que más líquidos mejorarán el balance de sodio 1
Realidad: Volúmenes excesivos causan excreción urinaria alta de sodio con balance negativo independientemente del aporte de sodio 1
Solución: Mantener líquidos <140 ml/kg/día con sodio apropiado (~1 mmol/kg/día inicialmente, aumentando a 4-5 mmol/kg/día en prematuros <35 semanas) 1
Trampa 2: Malinterpretar Gasto Urinario Alto en VLBW
Error: Asumir que gasto urinario >5 ml/kg/hora indica hidratación adecuada 3
Realidad: Refleja inmadurez renal e incapacidad de concentrar orina; el neonato puede estar en depleción de volumen 3
Solución: Evaluar estado de volumen mediante múltiples parámetros (presión arterial, llenado capilar, balance de líquidos acumulado, electrolitos séricos) no solo gasto urinario 3
Trampa 3: Uso Inapropiado de Furosemida
Error: Usar furosemida para hiperkalemia o como rutina post-transfusión 6
Realidad: Evidencia insuficiente de eficacia, riesgo de alcalosis metabólica que empeora hiperkalemia, y riesgos específicos de nefrocalcinosis y ototoxicidad en neonatos 6, 2
Solución: Reservar furosemida para indicaciones específicas (sobrecarga hídrica documentada, edema pulmonar), no para manejo rutinario de electrolitos 6
Trampa 4: No Ajustar por Condiciones Clínicas
Error: Usar fórmulas rígidas sin considerar factores ambientales y clínicos 1
Solución: Ajustar volúmenes según:
- Fototerapia: +10-20% 1
- Ventilación mecánica con gases humidificados: -10-20% 1
- Pérdidas anormales (drenajes, ostomías): reemplazo adicional 1
Trampa 5: Monitoreo Infrecuente
Error: Asumir estabilidad sin verificación de laboratorio frecuente 2
Realidad: Los desequilibrios electrolíticos pueden desarrollarse rápidamente en neonatos, especialmente prematuros 2, 8
Solución: Monitoreo frecuente durante los primeros meses, especialmente cuando hay vómitos, líquidos parenterales, o cambios en estado clínico 2
Advertencias de la FDA sobre Furosemida en Neonatos
En neonatos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria, el tratamiento diurético con furosemida en las primeras semanas de vida puede aumentar el riesgo de persistencia del conducto arterioso permeable (PDA), posiblemente a través de un proceso mediado por prostaglandina-E. 2
Neonatos prematuros con edad post-conceptual <31 semanas que reciben dosis >1 mg/kg/24 horas pueden desarrollar niveles plasmáticos asociados con efectos tóxicos potenciales incluyendo ototoxicidad. 2
Pérdida auditiva en neonatos se ha asociado con el uso de furosemida inyectable. 2
En prematuros, furosemida puede precipitar nefrocalcinosis/nefrolitiasis, por lo tanto la función renal debe monitorearse y realizarse ultrasonografía renal. 2
Contexto de Lesión Renal Aguda (AKI)
La AKI ocurre frecuentemente en prematuros (8-24% de incidencia, hasta 25% en algunos estudios). 9
Factores de riesgo con mayor especificidad:
- Edad gestacional <28 semanas (especificidad 0.90) 9
- Sepsis concomitante (especificidad 0.89) 9
- Hemorragia intracraneal grado III/IV (especificidad 0.88) 9
Factor de riesgo con mayor sensibilidad:
- Peso al nacer <1500g (sensibilidad 0.75) 9
Manejo de AKI: